נוירולוג מומחה: "ADHD היא בעיה מומצאת" , ynet , ד"ר
יפה שיר-רז, כתבת ראשית מגזין "מנטה" , 17.10.14
ADHD? אין דבר כזה. כך קובע ד"ר ריצ'ארד סול, נוירולוג אמריקאי. אז מה בכל זאת יש, לדעתו? שורה של מצבים כמו לקויות ראייה ושמיעה, בעיות שינה חסר בברזל ועוד, שאינם מאובחנים ומטופלים - וגורמים לתסמינים שזכו בשוגג לתואר "הפרעת קשב וריכוז". המחלוקת החדשה
"אין דבר כזה ADHD ". ההצהרה הפרובוקטיבית הזו נשמעת כמו סיסמה של מתנגדי הריטלין או חובבי תיאוריות קונספירציות רפואיות, אבל מי שמשמיע אותה הוא נוירולוג ילדים אמריקאי בשם ד"ר ריצ'ארד סול.
עשרות שנים של מחקר וטיפול בילדים ומבוגרים שאובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז הביאו את ד"ר סול למסקנה חד משמעית: ADHD היא למעשה בעיה מומצאת, ולפיכך הגדרתה צריכה להימחק כליל מה-DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטריות. לטענתו, הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות אינן בעיה בפני עצמה אלא אוסף של תסמינים הנובעים ממצבים ובעיות רפואיות אחרות, שמאובחנים בשוגג כ-ADHD.
לאבחון שגוי זה, הוא מסביר, יש שתי השלכות בעייתיות מרכזיות: האחת - מתן טיפול תרופתי מיותר, על כל הסיכונים הנובעים מתופעות הלוואי של התרופות המעוררות; השנייה, וחמורה לא פחות – הזנחת הבעיה האמיתית הגורמת לתסמיני הפרעות הקשב.
בספרו ADHD Does not exist (הוצאת הארפר-קולינס), שראה אור בארצות הברית במאי האחרון, מסביר ד"ר סול את הגורמים שהובילו להגדרה של ADHD ולאבחונים השגויים, ומקדיש פרק קצר לכל אחד מהמצבים והבעיות המאובחנים בטעות לטענתו כ-ADHD - החל בקוצר ראייה ובעיות שמיעה, דרך הפרעות שינה וכלה במחוננות.
"אתם עשויים לומר שישנו מן הסתם אבחון יתר של ADHD, ושכן, כמה אנשים שמקבלים תרופות ממריצות כנראה לא צריכים לקבל אותן, כמו למשל, סטודנטים שנאבקים כדי להתמקד בהרצאה משעממת, או ילדים שמפריעים קצת יותר מדי למורה", הוא כותב בספרו. "אבל איך יכול להיות שמבין מיליוני אנשים מאובחנים, אפילו לאחד מהם אין ADHD?
"והלא כולנו נתקלנו במישהו עם הפרעת קשב ו/או היפראקטיביות חמורה. הילד שתמיד חולם בהקיץ, הילדה שקמה ממקומה ורצה ברחבי החדר בעוד שחבריה לכיתה יושבים בשקט, האישה ששואלת בעקביות שאלות שזה אך נענו, הגבר שמדבר בקצב של קילומטר לדקה. בוודאי לפחות לחלקם יש ADHD, אתם חושבים. למעשה, לאיש מהם אין. הרשו לי להיות ברור: אפילו אדם אחד אינו סובל מהבעיה שנקראת ADHD".
התגלית: תסמיני הקשב וההיפראקטיביות נעלמו ד"ר סול, ששימש מאז שנות ה-70 כמרצה לרפואה קלינית באוניברסיטה למדעי הבריאות בשיקגו, היה אחראי לפיתוח תוכניות עבור סטודנטים לרפואה ואנשי צוות, המתמקדות במצבים רפואיים שעלולים להפריע ללמידה. במסגרת זו הוא השיק באותה תקופה תוכנית לזיהוי גורמים המתערבים בלמידה של ילדי גן ובתי ספר במערכת החינוך של מחוז לייק.
"השאלה שהנחתה אותנו הייתה: מה מונע מהם ללמוד? כבר ביום הראשון שלנו בבתי הספר בלטה אבחנה אחת: שיעור גבוה מאוד מהילדים - יותר מאחד לחמישה - ניצב בפני אתגרי קשב בדמות בעיות למידה, הפרעות התנהגות ואפילו עצבות ודכדוך. במשך הזמן פיתחתי פרוטוקול להערכת ילדים עם בעיות קשב ומצבים אחרים שמפריעים ללמידה. ערימת המחקרים שקראתי כדי לפתח את הפרוטוקול הייתה גבוהה ממני ביותר משני מטרים".
בקליניקה הפרטית שלו ד"ר סול מצא את עצמו תוהה כיצד זה שרבים כל כך ממטופליו, שאובחנו על ידי רופאים אחרים כסובלים מהפרעות קשב וריכוז אינם מגיבים לטיפול התרופתי. העבודה עמם במהלך העשור הבא אישרה את מה שהוא חשד בו במשך שנים - התסמינים של ADHD מוסברים טוב יותר על ידי מצבים אחרים.
"רוב המטופלים שבאו למשרדי עם אבחנה ראשונית של ADHD התאימו למעשה לאבחנות אחרות שהסבירו את התסמינים שלהם. מטופלים רבים אחרים לא סבלו משום בעיה כלל", הוא כותב.
חלק גדול מהמטופלים שהגיעו אליו אמנם אובחנו על ידי הרופאים הקודמים שאצלם ביקרו כסובלים מבעיות אחרות פרט ל-ADHD. לדוגמה: ילדה בת שמונה שסבלה מקוצר ראייה ולא הצליחה לראות מה כתוב על הלוח; אדם בן 36 ששתה כמויות גדולות של קפה וישן רק ארבע-חמש שעות בלילה; מטופלים שסבלו משמיעה לקויה; ואחרים שאובחנו כבעלי תסמונות כמו טורט לדוגמה.
משום מה החליטו אותם רופאים שהבעיות האלה אינן האבחנה העיקרית, ואבחנו אותם כסובלים מהפרעות קשב וריכוז. ד"ר סול החליט להתמקד דווקא בטיפול באותן בעיות אחרות שאובחנו, וראו זה פלא - אצל רוב מטופליו תסמיני הקשב וההיפראקטיביות נעלמו לחלוטין. התוצאות האלה הובילו אותו למסקנה ש-ADHD היא תוצר של מצבים ראשוניים אחרים, ולא מצב בפני עצמו.
 |
| מדוע רבים מהמאובחנים לא מגיבים לטיפול תרופתי? (צילום: shutterstock) |
הבעיה: היסטוריה מפוקפקת של ההגדרה ההיסטוריה הארוכה של הבעיה המכונה ADHD והמחלוקת המתמשכת סביב התסמינים ומקורם מדגימים עד כמה כבד הערפל האופף את המושג. הסיפור מתחיל בצ'ארלס ברדלי, פסיכיאטר אמריקאי שב-1937 נתן תרופה ממריצה בשם בנזדרין סולפט (סוג של אמפתמין), כטיפול נגד כאבי ראש ל-30 ילדים שלמדו בבית ספר מיוחד לילדים עם הפרעות התנהגות ברוד איילנד.
במאמר שכתב בהמשך הוא תיאר כיצד כעבור שבוע ימים הבחין בתופעת לוואי לא צפויה: אצל 15 מבין ה-30 חל שיפור בהתנהגות, בביצועים בבית הספר, בתגובות הרגשיות ובאינטראקציה החברתית. מחקרו הניח את התשתית הראשונה להגדרה העכשווית של ADHD, שלמרות היעדר הצלחה במציאת עדויות מוצקות לבסיס הביולוגי של הפרעות קשב, הלכה והתבססה ההגדרה בשדה הפסיכיאטריה. ב-1968 הוגדר לראשונה במהדורה השנייה של ה-DSM מערך תסמינים של הפרעות קשב וריכוז כ"תגובה היפרקינטית (תנועתיות יתר) בילדות".
עשור מאוחר יותר הגדיר פסיכולוג בשם רוברט שפיצר הפרעה בשם attention-deficit disorder (הפרעת חסר בקשב), ובנה רשימת תסמינים ייחודיים לצורך אבחונה בילדים. המהדורה השלישית של ה-DSM, שפורסמה ב-1980, כבר הציגה את ההגדרות "הפרעת קשב וריכוז ללא היפראקטיביות" (ADD) ו"הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות" (ADHD), שנותרו על כנן עד היום.
הבעיה עם ההגדרות האלה, טוען ד"ר סול, היא שבניגוד מוחלט לכל מחלה אחרת הן לא מתייחסות למחלה עצמה או לגורמיה אלא לתסמינים שלה. "אילו היינו מגדירים התקף לב על ידי כאבים בחזה שאדם חש בעודו עובר התקף כזה, אזי התרופה המתאימה תהיה משככי כאב, ולא טיפולים שבאמת משקמים ומתקנים את הבעיה בלב", הוא מסביר. "אפשר למצוא בקלות דוגמאות נוספות: גודש באף יכול להיות תסמין של הצטננות, אלרגיה או מצבים רבים נוספים, אך אף נוזל איננו אבחנה; כאב בטן יכול להיות קשור לאפנדיציט, בעיות במערכת העיכול, סרטן או מחלות אחרות, אך כאב הבטן כשלעצמו איננו אבחנה.
"באותה מידה מערך התסמינים הקשור לאבחנת ADHD קשור גם ליותר מ-20 אבחנות רפואיות אחרות, וכשאבחנות אלה מטופלות באופן יעיל ניתן להביא להיעלמותם של תסמיני ה-ADHD".
אחד הגורמים העיקריים לאבחונים השגויים הרבים, טוען ד"ר סול, הוא הבדיקה השטחית הנדרשת לצורך האבחנה - בדיקה שמבוססת ברוב המקרים על כמה שאלות כלליות שהרופא שואל את המטופל. במקרה הטוב, כשמדובר ברופא יסודי יותר, הוא עשוי לבקש ממנו למלא טופס עם סולם הערכה ספציפי ל-ADHD, אך אפילו הערכות כאלה הופכות נדירות יותר ויותר בפרקטיקה.
את תשובות המטופל משווה לאחר מכן הרופא לרשימת תסמינים שהוצגו במהדורה החמישית של ה-DSM. הרשימה כוללת 18 תסמינים שונים, אך כדי לענות על הקריטריון של אבחנת ADHD המטופל צריך להפגין רק חמישה. "זה כל כך קל עד כי תוך דקות אדם יכול להפוך מסתם מוסח או אימפולסיבי לכזה המסווג כבעל 'הפרעה', מסביר ד"ר סול.
בנוסף, הוא טוען, רשימת התסמינים סובייקטיבית מדי. כך לדוגמה, אחד התסמינים להפרעת קשב היא "סובל מקשיים בארגון מטלות/ פעילויות". אך איזו רמה של אי ארגון נחשבת ל"יותר מדי לא מאורגן"? בדומה לכך, אחד התסמינים להיפראקטיביות היא "מדבר הרבה". "אבל כמה זה 'הרבה'?", שואל ד"ר סול.
 |
| התסמינים של ADHD מוסברים טוב יותר על ידי מצבים אחרים (צילום: shuttestock) |
הפתרון: אבחון הגורם הראשוני לתסמיני ה-ADHD
מהם, אם כן, הגורמים הראשוניים לתסמיני ה-ADHD שאותם מפספסים הרופאים בתהליך האבחון השטחי?
ליקויי ראייה הוריה של אביבה, ילדה בת שבע שהגיעה לקליניקה של ד"ר סול, סיפרו שהיא תלמידה טובה, אך אף שמוריה מרוצים מהישגיה בלימודים הם מתלוננים שהיא מפריעה לחבריה בכיתה, וכבר שלחו מספר פתקים הביתה עם הערות על "בעיות התנהגות". בפגישה עם המורה היא סיפרה להם שהילדה מתנהגת באימפולסיביות ומפריעה בכיתה, ושבעוד שילדים אחרים מעתיקים מלים ומשפטים מהלוח היא מתנועעת ללא הרף ומדברת בקול רם עם חבריה לשולחן.
רופא הילדים שאליו הגיעו אביבה והוריה אבחן שהיא סובלת מ-ADHD ורשם לה תרופה ממריצה. אלא שבעקבות נטילת התרופה פיתחה הילדה תופעות לוואי הקשורות לגירוי יתר, בהן אובדן תיאבון, קשיי שינה ורגזנות. יתרה מכך, התנהגותה הבעייתית בכיתה אף החמירה והקושי שלה להתמקד בשיעורים גבר.
שורת בדיקות ראשוניות שערך ד"ר סול לאביבה העלו שהיא סובלת מקוצר ראייה משמעותי, שלא אובחן קודם לכן מאחר שהיא לא עברה עד אז בדיקת ראייה. "הבעיה סיפקה הסבר פשוט להתנהגות המוסחת והאימפולסיבית שלה בכיתה", כותב ד"ר סול. הטיפול ב"הפרעת הקשב" היה פשוט - התאמת משקפי ראייה. ימים ספורים לאחר מכן התקשרה המורה להוריה וסיפרה שהתנהגותה "השתפרה ב-100%".
"בעיית ראייה היא אחד ההסברים הפשוטים, השכיחים והזנוחים ביותר לתסמיני ADHD ולאבחון שגוי ב-ADHD", מסביר ד"ר סול. "כ-40% מהאנשים הם קצרי ראייה, כשהבעיה מופיעה לראשונה בילדות ושכיחותה עולה במהלך ההתבגרות המוקדמת. ילדים ומבוגרים המתמודדים עם קשיי ראייה הם בעלי סיכוי גבוה להדגים טווח קשב קצר והסחת דעת, שאותם אפשר לבלבל בקלות עם תסמיני ADHD.
כשמדובר בילדים, באופן טבעי הם מנסים להקל על הקושי שלהם לראות מהלוח ולבצע את המטלות הלימודיות על ידי הימנעות מהן באמצעות מגוון התנהגויות, כמו התנועעות עצבנית, יציאה תכופה לשירותים או לשתות מים, התבוננות מבעד לחלון במקום בלוח או הפרעה".
אך בעיות ראייה הן רק אחד מלמעלה מ-20 מצבים ובעיות שיכולים לדברי ד"ר סול לגרום לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז ולהיפראקטיביות. בין הגורמים הנוספים הוא מונה בעיות בלתי מאובחנות בשמיעה, הפרעות שינה, מוגבלויות למידה כמו דיסלקציה, מחוננות, מצבים רפואיים מגוונים (החל מחסר בברזל, דרך אלרגיות שונות וכלה בפעילות יתר של בלוטת התריס או בגידול בבלוטת יותרת המוח) וכן הפרעות נפשיות שונות, בהן הפרעה דו קוטבית, דיכאון, הפרעת טורדנית כפייתית ותסמונות כמו אספרגר וטורט.
ליקויי שמיעה כאמור גם ליקויי שמיעה עלולים לדברי ד"ר סול "להתחפש" להפרעות קשב וריכוז. על פי נתוני המוסד הלאומי לחירשות ובעיות תקשורת נוספות, מכל אלף ילדים נולדים עם חירשות או אובדן שמיעה חלקי, 60%-70% מהילדים סובלים לפחות פעם אחת מדלקת אוזניים, וכשליש מהם סובלים מדלקות אוזניים חוזרות. דלקות כאלה והצטברות נוזלים באוזניים עלולות בחלק מהמקרים לגרום להפרעות שמיעה.
"ליקויי שמיעה הם מקור מפתיע בשכיחותו לתסמיני ADHD, בעיקר בילדים", הוא אומר. "אנשים הסובלים מליקויי שמיעה מפגינים לעתים קרובות טווחי קשב קצרים והתנהגות אימפולסיבית שאותם ניתן לבלבל עם תסמיני ADHD".
הפרעות שינה הסבר שכיח נוסף ל-ADHD מדומה הוא הפרעת שינה. ילדים זקוקים ל-10-11 שעות שינה בממוצע לצורך תפקוד קוגניטיבי תקין, בני נוער לפחות לשמונה שעות וחצי ומבוגרים לפחות לשבע. ואולם מחקרים שנערכו בשנים האחרונות, כולל מחקר גדול שערך ה-CDC, מצביעים על כך שממוצע שעות השינה של מבוגרים בארצות הברית עומד על כשש שעות ואף פחות מכך, ושכמעט 50% מהילדים אינם מקבלים את מנת שעות השינה הדרושה להם.
ואכן, הורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז מדווחים לעתים קרובות על הפרעות שינה אצל ילדיהם. במקביל, בקרב ילדים הסובלים מהפרעות שינה נמצאה שכיחות גבוהה יחסית של הפרעות קשב וריכוז. בעבר נטו החוקרים להאמין שהפרעת השינה היא תופעת לוואי של הפרעת הקשב והריכוז, אך בשנים האחרונות מסתמן שההפך הוא הנכון. כך לדוגמה, מחקר שנערך בפקולטה לרפואה בטכניון לפני כמה שנים הוכיח ש-55% מהילדים הסובלים מליקויי קשב, סובלים למעשה מהפרעות שינה הנגרמות כתוצאה מבעיות נשימה או מתנועתיות מרובה במהלך השינה.
"הגורמים לבעיות שינה רבים", אומר ד"ר סול, "והתסמינים של הפרעות שינה, כמו ריכוז ירוד והסחת דעת, יכולים בקלות להיות מבולבלים עם ADHD, במיוחד כשמדובר בבעיה ממושכת".
אצל ילדים אחד הגורמים השכיחים לבעיות שינה הן הפרעות נשימה שנובעות מבעיות כמו אסתמה, סינוסיטיס או שקדים מוגדלים החוסמים את מעבר האוויר במהלך השינה. במחקר שפורסם בכתב העת היוקרתי Pediatrics נמצא שילדים בני חמש שנוחרים או סובלים מדום נשימה חסימתי בשינה משיגים ציונים נמוכים יותר במבחני זיכרון, אינטליגנציה וביצוע בהשוואה לילדים שאינם סובלים מבעיות שינה. במקרים אלה, כפי שהראו מחקרים נוספים, טיפול בבעיית הנשימה עשויה לפתור את בעיית הקשב.
לדברי ד"ר סול, גם אצל מבוגרים, הפרעות שינה עלולות להוביל לבעיות בתפקוד הקוגניטיבי ולהפרעות קשב וריכוז.
 |
| קשיי שינה מובילים להפרעות קשב - ולא להפך (צילום: shutterstock) |
חסר בברזל חוסר בברזל הוא החסר השכיח ביותר בעולם המערבי, ובעיקר בקרב תינוקות, ילדים ומתבגרים. מחקרים רבים הראו שילדים הסובלים מחסר ברזל נוטים יותר לסבול מהפרעות קשב וריכוז, ובמקביל, שתוספת ברזל לילדים הזקוקים לכך מביאה לשיפור במבחני קשב וריכוז. תפקיד הברזל בתפקוד הקוגניטיבי נובע בין היתר מתפקידו ביצירת מוליכים עצביים, ובמיוחד ביצירת הדופמין.
"יש קשר ברור בין חסר בברזל לבין בעיות בקשב", אומר ד"ר סול. "אצל ילדים התסמינים הקשורים לחסר ברזל בולטים במיוחד, אך קשיי קשב ובעיות קוגניטיביות אחרות הנגרמות על ידי חסר בברזל נפוצים גם בקרב מבוגרים. שיפור רמות הברזל באמצעות נטילת תוסף ושינוי התזונה (הקפדה על תזונה עשירה בפירות וירקות העשירים בוויטמין C שעוזר לספיגת הברזל, דגנים מלאים ואגוזים) מובילים לשיפור משמעותי בקשב, בריכוז ובביצועים בבית הספר ובעבודה.
אלרגיות ורגישויות שונות בעיות שכיחות נוספות העלולות לגרום לתסמיני ADHD הן אלרגיות ורגישויות שונות לכימיקלים, לאבק, למזונות שונים (כמו בוטנים, חלב חיטה), לתרופות (כמו אנטיביוטיקה למשל), לבשמים, לצמחים ולאבקות צמחים. בעיה נוספת יכולה להיות חשיפה לרמה גבוהה של מתכות שונות, כמו ארסן, קדמיום, כספית ועופרת, באמצעות זיהום אוויר, מכלי מזון, חשיפה לכימיקלים תעשייתיים שונים ועוד.
כך, למשל, מחקרים אחרונים מצאו שרמות העופרת בדמם של ילדים המאובחנים עם ADHD גבוהות בעד 30% יותר בהשוואה לילדים שלא אובחנו כלוקים בבעיה.
ליקויי למידה ומחוננות "אף שרוב האנשים חושבים על דיסלקציה כשהם מדברים על ליקויי למידה, ליקויים אלה כוללים מגוון בעיות ותסמינים", מסביר ד"ר סול. על פי ה-DSM, ליקויי למידה מאובחנים "כאשר יש חסרים מסוימים ביכולת הפרט לתפוס או לעבד מידע באופן יעיל ומדויק".
קריטריונים ספציפיים לאבחנה של הפרעת למידה כוללים הימצאות לפחות אחד מהתסמינים במשך שישה חודשים או יותר: קריאה לא מדויקת או איטית ומאומצת, קושי להבין את המשמעות של טקסט כתוב, קשיי איות, קושי בהבעה בכתב,; בעיות בשליטה במושגי מספר ובעיות בהסקה מתמטית.
על פי המרכז הלאומי ללקויות למידה בארצות הברית, עד 30% מהילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז מאובחנים במקביל גם כסובלים מליקויי למידה.
"את הקשר הזה אני רואה לעתים קרובות בקליניקה שלי, והוא אינו מפתיע", אומר ד"ר סול. "בעיות למידה נוטות להיות קשורות לביצועים לימודיים נמוכים יותר, והתסכול הכרוך באתגרי למידה מתבטא בשעמום והסחה ובתסמינים התנהגותיים שונים. לכן ליקויי למידה מובילים לעתים לתסמינים שעלולים להיחשב בטעות להפרעות קשב וריכוז".
מהצד השני של הקשת מתברר שגם מחוננות יכולה לגרום לתסמינים המפורשים בטעות על ידי מורים ואנשי מקצוע כ-ADHD. "ילדים מחוננים הם בעלי כישרון יוצא דופן בתחום אחד או יותר", מסביר ד"ר סול. "רמת הכישרון שלהם גורמת לכך שלעתים קרובות קל להם יותר להשתעמם ולהפוך לבלתי קשובים, עובדה שבתורה עלולה להוביל להתנהגות מפריעה, במיוחד בילדים.
תסמיני הפרעת קשב/ היפראקטיביות אלה עלולים להיות מאובחנים בטעות כ-ADHD, ובכך למנוע מהם לקבל את מה שהם באמת זקוקים לו: פעילויות מאתגרות ומעניינות יותר עבורם".
