השיווק האגרסיבי של חברות התרופות: הפחדה, הטיה ופברוק נתונים

השיווק האגרסיבי של חברות התרופות: הפחדה, הטיה ופברוק נתונים  , עידו אפרתי , 17.08.2015 , הארץ

כיצד חברות תרופות בישראל מעבירות לציבור מסרים מעוותים ומפחידים על מחלות כדי לגרום לו לרכוש מוצרים רפואיים? מחקר מאוניברסיטת חיפה שבחן כ-1,500 הודעות לעיתונות מנסה לענות על כך

"שמונה מתוך עשר נשים עלולות להידבק בנגיף הפפילומה במהלך חייהן", "95% מהאוכלוסייה סובלים מנדודי שינה בשלב כלשהו בחייהם", "למעלה מ-60% מקרב בני 25+ סובלים מכאבי ברכיים או כאבי גב כרוניים", "עד כמחצית מהגברים מעל גיל 40 סובלים מדרגה כלשהי של הפרעה בזקפה", "אחת מכל שמונה נשים עלולה לחלות בסרטן השד". אוסף האמירות האקראי הזה לקוח מקמפיינים ומהודעות לתקשורת שמאחוריהם עומדות חברות מתעשיית הפארמה הישראלית. אין להן קשר ממשי למציאות – הן מנופחות, מעוותות, ובעיקר מעוררות אימה. ובכל זאת הן מוגשות לציבור הרחב בכלי התקשורת על בסיס יומי, ובעיקר בכתבות בנושאי בריאות, ולעתים במסווה של קמפיינים ל"העלאת המודעות" למחלה זו או אחרת בתור "שירות לציבור". בניגוד למה שנהוג לחשוב, בשנים האחרונות רופאים אינם עוד קהל היעד היחיד של חברות התרופות, ואלה פונות יותר ויותר ישירות לציבור הרחב. הן עושות זאת בעיקר באמצעות פרסום ופעילויות יחסי ציבור (יח"צ). בישראל, כמו באירופה ובמרבית העולם , פרסום ישיר לצרכן של תרופות מרשם (DTCA - Direct to Consumer Advertising) אסור על פי החוק. על כן, חברות הפארמה מצאו "מסלולים עוקפים" ושיטות מתוחכמות ויצירתיות לשווק את מוצריהן.

"רבות מהאסטרטגיות והטקטיקות שבהן משתמשות חברות הפארמה בארץ לקידום מוצריהן הן כאלו המוגדרות כ'חרחור מחלות'. חלקן דומות מאוד לשיטות שבהן השתמשו בעבר תעשיות הטבק, ובמקרים רבים הן מנוגדות לא רק לכללי האתיקה, כי אם גם לחוקים, לתקנות ולנהלים בארץ", מסבירה ד"ר יפה שיר-רז, חוקרת תקשורת בריאות מהחוג לתקשורת באוניברסיטת חיפה ועיתונאית בריאות ותיקה. התמונה שעולה מעבודת הדוקטורט שלה צריכה בהחלט להדאיג את הציבור הרחב, את צמרת מערכת הבריאות ואת העיתונאים שמסקרים את התחום, והיא ממחישה עד כמה עמוקים השורשים שהכתה תעשיית הפארמה במערכת הבריאות וכיצד היא צמחה פרא תחת רדאר הרגולציה.

בנובמבר האחרון פרסם אגף הרוקחות במשרד הבריאות נוהל חדש שנוגע לפרסום קמפיינים להעלאת מודעות למחלות במימון חברות התרופות. בין היתר קובע הנוהל כללים בנוגע לאיכות, דיוק ועדכניות הנתונים המפורסמים בקמפיין והוא מחייב שקיפות וציון שמו של הגורם המממן במודעות ובתשדירי הקמפיין. כמו כן ממליץ הנוהל ליוזמי הקמפיינים לקיים התייעצות מקדימה עם גורמים במשרד הבריאות בטרם הקמפיין יוצא לדרך. לטענת שיר-רז, הרגולציה וחידוד הנהלים בתחום חשובים ומבורכים, אבל ספק רב אם יובילו לשינוי דרמטי. הדברים מתחדדים כאשר נחשפים למגוון הטקטיקות השיווקיות של תעשיית הפארמה בישראל: מגיוס רופאים, איגודים רפואיים ועמותות חולים כדי שיעמדו בחזית המסרים ויעניקו להם אצטלה חפה ממסחריות, דרך טקטיקות של הפחדה, הסתרת מידע והטיית מידע מדעי, ועד פברוק סקרים והמצאת ימי מודעות חדשים למחלות.

המחקר של שיר-רז, שנערך בהנחייתו של פרופ' אלי אברהם מאוניברסיטת חיפה, מבוסס על איסוף וניתוח של כ-1,500 הודעות לעיתונות שהופצו בין 2003 ל-2013 לצד עשרות ראיונות עם גורמים מתעשיית הפארמה, עמותות חולים, איגודי רופאים וכן אנשי הפרסום והיח"צ שעובדים בשירות התעשייה. "בהתחלה הייתי משוכנעת שאני יודעת הרבה על שיטות השכנוע והמניפולציות הסמויות בהן. אבל מהר מאוד התברר לי שטעיתי", היא מספרת. כבר בתחילת הדרך התברר לה כי רובן המכריע של ההודעות שהועברו לכלי התקשורת, לכאורה על ידי גורמים מקצועיים כמו איגודים רפואיים, עמותות חולים ורופאים שונים - בכלל זה הודעות על קווים מנחים חדשים לטיפול במחלות – נכתבו למעשה על ידי משרדי היח"צ של חברות הפארמה והועברו על ידיהם. "אחד הממצאים המטרידים ביותר שעולים מהמחקר הוא שבשליש מהמקרים העיתונאים למעשה לא יודעים מי הלקוח שעומד מאחורי ההודעות לעיתונות שהם מקבלים. כ-30% מההודעות לעיתונות שמופצות לכאורה מטעם איגודי רופאים ועמותות חולים, שעליהן מתנוסס במקרים רבים לוגו של ארגון, הן למעשה 'הודעות צללים'. המסרים בהודעות, ואפילו התזמון שבו הועברו, משקפים למעשה את האג'נדה של חברות הפארמה", מספרת שיר-רז. ראיונות שערכה לצורך המחקר עם אנשי יח"צ ודוברי החברות העלו כי להוציא מעט עמותות ואיגודים, הארגונים הללו אינם מעסיקים משרדי יח"צ משל עצמם, וכי משרדי היח"צ המייצגים אותם לכאורה עושים זאת בהוראתן ובמימונן של חברות הפארמה.

חברות התרופות מעוותות את המציאות

חברות התרופות מעוותות את המציאות

אסטרטגיית השיווק של חברות הפארמה מתנהלת בכמה מישורים. במישור הרפואי-מקצועי היא נסמכת על יעילות המוצר ותרומתו לחולים, שמוצגות לרופאים בכנסים מקצועיים ובאמצעות תועמלנים. אבל קיים רובד נוסף, של פנייה לציבור הרחב. ובהקשר הזה מבוסס השיווק על היכרות מעמיקה של פסיכולוגיית ההמונים בענייני בריאות ועל שימוש בנקודות תורפה. בריאות – על כל מוצריה ושירותיה - רלוונטית לכלל האוכלוסייה ברמה יומיומית. אלא שמנגד, מדובר בתחום מקצועי ומדעי, שעם השנים רק הופך קשה יותר להבנה ולהתמצאות. הפער שבין העניין הציבורי הרב ובין חוסר ההתמצאות הוא המרחב הגדול שבו מיטיבות חברות התרופות לתמרן.

אחת מאסטרטגיות השיווק היא "מיתוג מחלות" - העצמת מחלות, שכיחותן וסכנותיהן כדי להגדיל את קהל היעד הפוטנציאלי של המוצר הרפואי. ברמה המעשית מדובר בשיווק שמתמקד במחלה ולא במוצר. על פי מחקרה של שיר-רז, קרוב ל-50% מההודעות לעיתונות שמגיעות מחברות הפארמה וממשרדי היח"צ מטעמן מבוססות על אסטרטגיה זו, תוך יישום טקטיקות הפחדה, הכוללות הצגה מוטה של נתונים סטטיסטיים ורטוריקה של הפרזה בשכיחות המחלות וסיכוניהן. "תקשורתית, בשביל להעלות את המודעות, הכי טוב להגיד את המספר הכי גדול שאפשר", מספר אחד מאנשי היח"צ שהתראיין למחקרה. אחת הדרכים לנפח את מספר החולים היא באמצעות הצגת נתונים המתייחסים להגדרה רחבה יותר של המחלה. "זה תמיד מנופח", מעיד במחקר מרואיין אחר: "נגיד אם עוסקים בסוכרת מסוג 2, אז לא ידברו (רק) על הסוכרת הזאת. לוקחים את (כל) 400 אלף חולי הסוכרת בישראל". הרעיון של מיתוג מחלות הוא ליצור "דרישה מלמטה" שמגיעה באופן אותנטי לכאורה, מהציבור. אחד היתרונות הבולטים בשיטה שהיא מפחיתה גם את סף החשדנות העיתונאית בנוגע להודעות מטעם חברות מסחריות. "בקמפיין מציגים אנשי מקצוע את הבעיה הרפואית ואת הסכנות. כעבור כמה חודשים מגיע הפתרון ונערכת מסיבת עיתונאים", מסבירה שיר-רז.

אסטרטגיית שיווק נפוצה אחרת שבה משתמשות חברות הפארמה הוא "טכניקת הצד השלישי" – שמוכרת לציבור הרחב מפרסומות למוצרים רפואיים שאינם תרופות מרשם או מקמפיינים להעלאת מודעות שמאחוריהם מסתתר מוצר. "ממצאי המחקר שלי עולה כי 60% מההודעות לעיתונות מבוססות על אסטרטגיה זו. זה אומר ש-60% מהזמן חברות הפארמה מוצאות רופאים וחולים שמוכנים לשתף עמן פעולה ולייצג את התרופה עבורן", אומרת שיר-רז. יתרה מכך, "רוב הזמן, אסטרטגיה זו נעשית מבלי לחשוף את ניגודי האינטרסים של הרופאים, כגון השתתפות במחקרים שהחברות מימנו או קבלת מענקים מהן", היא אומרת. ואולם, האסטרטגיה הצורמת ביותר היא זו שמאופיינת בקשר סמוי בין חלק מהחברות ובין איגודי רופאים ועמותות חולים שנהנים ממוניטין חיובי ונתפשים כמי שבריאות הציבור היא נר לרגליהם. "עמותות חולים, איגודים רפואיים ורופאים הם אכן בעלי השפעה נרחבת על סדר היום הציבורי והתקשורתי בנושאי בריאות. למרבה הצער, חלק גדול מהשפעה זו מתומרנת על ידי תעשיית הפארמה. המחקר מצביע על כך שהיחסים בין חברות הפארמה לבין איגודי רופאים ועמותות חולים הם במידה רבה יחסי "קח-תן" כלכליים", אומרת שיר רז. עם זאת, היא מדגישה, לא כל איגודי הרופאים ועמותות החולים משתפים פעולה עם חברות הפארמה באופן לא אתי, ולא כל החברות נוקטות באסטרטגיות שיווק לא אתיות.

"לאיגודים המקצועיים אין תקציבים. אז מה הם עושים? חברות תרופות מממנות אותם", מעיד מרואיין מחברת יח"צ במחקר. לדברי מרואיין אחר מתעשיית הפארמה, לחלק מהחברות יש תקציב שנתי ייעודי לאיגודים רפואיים. מרואיין אחר מהתעשייה טוען: "זה קשר שכל כולו מבוסס על מימון". הקשר הלא בריא הזה, שכולל לא פעם מימון של משרד יח"צ עבור האיגוד, מאפשר לחברות דריסת רגל והשפעה על סדר היום במערכת הבריאות. קשר בעייתי אחר מתנהל בין החברות לעמותות חולים. התמיכה הכלכלית של החברות בעמותות מתבטאת בתקצוב כספי ובמימון פעילויות שונות – הן לצורכי יח"צ לקידום התרופות בקרב הקהל הרחב והן פעילויות ממוקדות לחולים. "כל עמותות החולים היום, רוב התקציב שלהן מגיע מחברות מסחריות", מעידים דוברים ואנשי יח"צ. "חלק מראשי העמותות גרידים ותחמנים... הם עושים משא ומתן בין החברות - מי נותן לי יותר? אחר כך הם הולכים ומתראיינים בכל מקום ואומרים לעיתונאי 'חשוב לי שתזכיר את זה ואת זה'. עכשיו כשהעיתונאי שומע את זה מיו"ר עמותה, זה אחרת מאשר כשהוא שומע את זה מהיחצ"ן של החברה".

ממכר ומזיק: היד הקלה על כדורי שינה למבוגרים

ממכר ומזיק: היד הקלה על כדורי שינה למבוגרים , יפה שיר-רז , ynet , מאי 2010

וָאבֶּן, ואליום, קלונקס - רופאים רבים רושמים למטופליהם המבוגרים תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים באופן שגרתי ולטווח ארוך - אך לתרופות האלה תופעות לוואי, וההסתגלות אליהן מאלצת להעלות את המינון. מומחה ל"זמנים בריאים" של "ידיעות אחרונות": "רופאים רבים מתחילים הטיפול - מעטים מפסיקים אותו"

במשך יותר מ‭20-‬ שנה אמא שלי נטלה ואליום. רופא המשפחה רשם לה את התרופה כשהתלוננה על בעיות שינה ועל אי-שקט. רשם, ושכח להפסיק. כשהייתה שוכחת לקחת את התרופה בזמן, הייתה נעשית חסרת מנוחה וסבלה מדפיקות לב מואצות ומרעד בידיים. למרות זאת, כשביקשנו ממנה לנסות להפסיק, היא טענה שאינה מסוגלת ושהתסמינים אינם נובעים מהתרופה. "הכדור עוזר לי להירגע ולישון‭,"‬ היא נהגה להסביר.

לפני כשנה, בגיל ‭,73‬ היא אושפזה בבית חולים בעקבות סיבוך של שפעת, שהידרדר והוביל לאי-ספיקת כליות חמורה. במשך שבועיים היא הייתה במצב קשה, נעה בין חיים למוות. היא עברה דיאליזה, והרופאים אמרו לנו שאם תשרוד - תזדקק ככל הנראה לטיפולי דיאליזה גם בהמשך. בניגוד לכל הסיכויים, היא התאוששה והחלימה לחלוטין. התקופה הזו הייתה נוראה לכולנו, אבל תופעת לוואי חיובית אחת בכל זאת הייתה לה - אמי נגמלה מהוואליום.

לא בדיוק ברור איך זה קרה. אולי תרמה לכך הדיאליזה ש"ניקתה" את גופה מהחומר, אולי היו אלה הימים שבהם שכבה מחוסרת הכרה ולא קיבלה את התרופה. ואולי הכל יחד. כך או כך, כשהשתחררה מבית החולים הסבירה לה הנפרולוגית שעליה להפסיק לקחת חלק גדול מהתרופות שקיבלה קודם, לפחות למשך תקופה מסוימת, כדי להגן על הכליות. בין התרופות האלה היה גם הוואליום. גם כשהחלימה לחלוטין וכליותיה שבו לתפקד באופן תקין, היא לא חזרה לקחת את התרופה. "אני לא מרגישה שאני צריכה אותה יותר‭,"‬ היא אומרת.

שכיחות גבוהה של שימוש

לפני כמה חודשים, קצת אחרי שאמי החלימה, ניהלתי שיחה עם פרופ' שאול שרייבר, מנהל המערך הפסיכיאטרי ומחלקת יום פסיכיאטרית במרכז הרפואי תל-אביב. השיחה התגלגלה לנושא הבנזודיאזפינים - המשפחה שאליה משתייכים הוואליום ובני דודים מוכרים נוספים שלו, כגון קלונקס, לוריוון, נומבון, בונדורמין, זאנקס (קסנקס) ועוד. "רופאי משפחה ורופאים מקצועיים אחרים, כגון גינקולוגים, אורתופדים ורבים אחרים, רושמים בנזודיאזפינים בהיקפים חסרי תקדים, שאי אפשר להעלותם על הדעת בכלל‭,"‬ הוא סיפר לי. "התופעה החמורה הזו נפוצה במיוחד בקרב קשישים, ועוד יותר בקרב קשישות‭."‬

"למה דווקא קשישים‭"?‬ שאלתי‭".‬משום שהתרופות האלה נחשבות ליעילות מאוד בהרגעה ובהשראת שינה‭,"‬ הוא השיב. "קשישים רבים סובלים מהפרעות שינה, וגם מתסמונות חרדה ומדאגות שנובעות במקרים רבים ממחלות ומתחושות בדידות. בקרב קשישות התופעה שכיחה במיוחד, שכן חרדה ודיכאון שכיחים יותר בקרב נשים. למעשה, השימוש בבנזודיאזפינים להרגעה ונגד חרדה נפוץ פי שניים ואולי אפילו פי שלושה בנשים מאשר בגברים‭."‬

בירור קצר בקרב חוג המכרות של אמי ובקרב הורי חברים ומכרים העלה שאמי בהחלט לא לבד בעניין. כמעט כל מי ששאלתי סיפר שהוא מקבל לפחות תרופה אחת ממשפחת הבנזודיאזפינים, וחלק מהאנשים קיבלו גם שתי תרופות.

התמכרות או תלות בתרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים בקרב קשישים היא תופעה שכיחה מאוד בעולם המערבי, שמתועדת בספרות הרפואית. על פי נתוני מחקרים, ‭30%-20%‬ מבני ה‭65-‬ ומעלה משתמשים בתרופות האלה לטווח הארוך, ושכיחות השימוש הולכת ועולה עם הגיל. כך, לדוגמה, מצא מחקר שפורסם בכתב העת הרפואי ‭'of Clinical Pharmacology European Journal'‬ כי שכיחות השימוש בתרופה בקרב בני 65 ומעלה היא ‭,31.9%‬ ומחקר אחר, שנערך בצרפת בקרב בני ‭,70-60‬ מצא שכיחות של ‭.23%‬ חוקרים אחרים טוענים כי התופעה שכיחה אפילו יותר, ושההסתמכות של המחקרים האלה על ראיונות עם מטופלים ועל דיווח עצמי שלהם מגבילה את היכולת לזהות את שיעורי התלות האמיתיים.

למרבה הצער, ישראל אינה יוצאת דופן בעניין הזה. אמנם לא קיימים נתונים מדויקים על שכיחות השימוש בתרופות האלה, אך מומחים רבים, בהם פסיכיאטרים, גריאטרים ופרמקולוגים, טוענים שמדובר בתופעה רחבה. אולם למרות השכיחות הגבוהה של התופעה, בעוד שרישום-יתר של תרופות מעוררות, כמו ריטלין לילדים ובני נוער, נמצא במרכז תשומת הלב הציבורית - על שימוש-יתר בבנזודיאזפינים בקרב מבוגרים וקשישים אף אחד כמעט אינו מדבר.

יד קלה על המרשם

מאז הוצגו לראשונה ב‭,1961-‬ הפכו הבנזודיאזפינים לתרופות הנרשמות בשכיחות הגבוהה ביותר להפרעות חרדה ושינה, והן משמשות גם לטיפול במגוון תסמינים פסיכולוגיים לא ספציפיים, כגון דיכאון ודאגות ברמות שונות, וכן בבעיות פיזיות, בהן הקלת התקפים אפילפטיים והרגעת חולים לפני ניתוחים ופעולות פולשניות. התרופות מהקבוצה הזאת מגבירות את פעילותו של המתווך העצבי ‭,GABA‬ שגורם לעיכוב מעבר אותות עצביים בין תאי העצב במוח, ובכך הן מונעות פעילות-יתר במוח הגורמת לחרדה ומסייעות להרגעה.

במקור פותחו הבנזודיאזפינים כמענה לתרופות נוגדות חרדה מקבוצה אחרת - ?ר?יט?רטים - שהיו עד אז בשימוש נפוץ, אך התגלו כמסוכנות ורבים השתמשו בהן כדי להתאבד בעזרתן, כולל המתאבדת המפורסמת ביותר מרילין מונרו. "למעשה, זו הייתה הפעם הראשונה שבה תעשיית התרופות פיתחה תכשיר עם תכנון מובנה מראש לטיפול בבעיה, וה'מפרט הטכני' של התכשיר הבטיח יעילות ובטיחות גבוהות‭,"‬ אומר פרופ' שרייבר.

"ואכן, התרופות האלה הוכחו כיעילות ובטוחות מאוד בשימוש לטווח קצר, ובתוך זמן קצר הפכו לטרנד, והרופאים החלו לרשום אותן במגוון התוויות. אולם בלהט ההתלהבות נשכחה כנראה העובדה שהבנזודיאזפינים מיועדים לשימוש לטווח קצר, ורוב הרופאים רושמים אותן למטופליהם למשך שנים, ואפילו עשרות שנים. איני מכיר הרבה רופאים שאומרים למטופל שלהם: 'אני רושם לך ואליום או ואבן לעשרה ימים כדי לטפל בבעיה שלך, אבל דע לך שמדובר בתרופה ממכרת ואסור להמשיך לקחת אותה מעבר לתקופה הזו‭.'‬ הרבה מאוד רופאים מתחילים טיפול בתרופות האלה, אבל רק מעטים מפסיקים אותו‭."‬

הבנזודיאזפינים מוגדרים כסמים פסיכוטרופיים - כאלה המשפיעים על מצב הרוח. ככאלה, הם אינם חלק מפקודת הסמים המסוכנים. עם זאת, חלות עליהם מגבלות מיוחדות, כמו למשל הגבלת משך הטיפול וחובת תיעוד המרשמים בבתי המרקחת לביקורת משרד הבריאות. בעלון התרופה נכתב במפורש כי שימוש ממושך בתרופה עלול לגרום להתפתחות "תופעה קשה של תלות, שבה יקשה על החולה להפסיק ליטול את התרופה‭,"‬ ולעיתים לגרום לשינויים בדפוסי התנהגות ולמחשבות טורדניות. כמו כן, נרשם כי הפסקת טיפול בלתי מבוקרת עלולה להיות מלווה בתופעות גמילה שונות, כגון מתח, עצבנות, בלבול, רעד, נדודי שינה, כאבי בטן, הקאות, בחילות, זיעה ועוויתות.

זאת בדיוק הסיבה שבגללה במדינות מערביות, כגון ארה"ב, אנגליה ואוסטרליה, פירסמו רשויות הבריאות הנחיות מפורשות לרופאים כיצד ולמשך איזו תקופה לרשום את התרופות ממשפחה זו. במשרד הבריאות הישראלי, לעומת זאת, לא מצאו משום מה לנכון לפרסם הנחיות כאלה. "בישראל לא יצאו הנחיות מיוחדות‭,"‬ אומרת דוברת המשרד, עינב שימרון-גרינבוים‭".‬עם זאת, עצם העובדה שהתכשיר כלול ברשימת התכשירים הפסיכוטרופיים מחייב את הרופאים להוסיף פרטים רבים על החולה שאינם נדרשים במרשם רגיל, ובכלל זה גיל, תעודת זהות, כתובת. צורך זה מהווה תזכורת לזהירות היתרה שיש לנקוט כאשר רושמים לחולה תרופה מסוג זה‭."‬

לא כל המומחים מסכימים ש"התמכרות" היא המושג הנכון להשתמש בו ביחס לבנזודיאזפינים. "איננו אוהבים להשתמש כיום במילה 'התמכרות‭,'‬ אבל שימוש ארוך טווח בתרופות האלה עלול לגרום לשתי השפעות חמורות‭,"‬ אומר ד"ר דרווין טליאס, מנהל המחלקה הארצית לטיפול בתחלואה כפולה במרכז לבריאות הנפש באר-שבע. "האחת היא פיתוח תלות בתרופה, שמתבטאת בכך שהאדם אינו מסוגל להפסיק להשתמש בה, וכשהוא מנסה להפסיק הוא יסבול מתסמונת גמילה, שיכולה להתבטא בהפרעות בהכרה, בהתכווצויות, ברעד בידיים וברגליים, בהזעה, בחרדות, בחום גבוה, בחוסר תיאבון, בהפרעות שינה ועוד. ההשפעה השנייה היא פיתוח סבילות לתרופה, כאשר השפעתה פוחתת עם הזמן, ולכן המשתמש נאלץ להגדיל את המינון כדי לקבל את ההשפעה הרצויה‭."‬

פרופ' שרייבר, לעומתו, טוען בתוקף שמדובר בהתמכרות‭".‬הבעיה מתחילה בהסתגלות, אבל מגיעה בשלב מסוים להתמכרות, וכשמפסיקים את התרופה ישנם תסמיני גמילה פיזיים קשים. נכון שהתסמינים שונים מאלה שמופיעים בגמילה מסמים אופיאטיים, אבל מדובר בתסמיני גמילה לכל דבר. בתסמינים האלה אנחנו נתקלים מדי יום בבית החולים, כאשר קשישים שמאושפזים בגלל מחלה כלשהי מפתחים לפתע תופעות של אי-שקט, בלבול וחרדה. כשהרופאים במחלקה מזמינים אותנו לבדוק אותם, מתברר שמדובר בתסמיני גמילה, שנובעים מכך שהפסיקו להם בבת אחת את התרופה מקבוצת הבנזודיאזפינים שלקחו, משום שמי שליווה אותם לא ידע לספר שהם נוטלים את התרופה‭."‬

קשישים מושפעים יותר

בין אם בוחרים לכנות את התופעה 'התמכרות' או 'תלות‭,'‬ בדבר אחד אין ספק - הסכנות שלה גדולות במיוחד כשמדובר בקשישים. היא גם מתרחשת מהר יותר אצלם לעומת אצל אנשים צעירים יותר. הסיבה לכך נעוצה בשינויים קשורי גיל, המתרחשים בקולטנים במערכת העצבים המרכזית. ככל הנראה, באנשים מבוגרים הקולטנים לבנזודיאזפינים במוח הופכים רגישים יותר וגורמים לתגובות מוגברות.

"השפעות הבנזודיאזפינים הינן תלויות מינון‭,"‬ מסביר ד"ר דורון גרפינקל, מנהל המחלקה הגריאטרית- פליאטיבית במרכז הגריאטרי שהם בפרדס-חנה. "במינון נמוך התרופות האלה פועלות כנוגדות חרדה, במינון מעט יותר גבוה הן גורמות גם להרפיית שרירים, ובמינון גבוה עוד יותר הן משרות שינה. כשמעלים עוד יותר את המינון, הן גורמות לשינה עמוקה, ובכמויות גדולות מאוד עלולות אף לגרום לתרדמת.

"אצל אנשים קשישים כל ההשפעות האלה מוגברות. אם ניתן לקשיש את אותו מינון שאצל אדם צעיר פועל כנוגד חרדה, הוא יגרום לו לשינה. מינון שבאדם צעיר משרה שינה, בקשיש כבר יכול לגרום לשינה עמוקה, ואפילו עמוקה מאוד וממושכת. הבעייתיים ביותר הם הבנזודיאזפינים שפועלים לטווח ארוך, כמו הוואליום והוואבן. לעומת זאת, בנזודיאזפינים כמו בונדורמין וזאנקס, שהם בעלי 'זמן מחצית חיים' קצר יותר (הזמן שלוקח לתרופה לרדת למחצית מהריכוז שלה בדם) ומסולקים מהר יותר מהדם, הינם פחות בעייתיים. אבל גם התרופות האלה משפיעות לטווח ארוך יותר אצל קשישים. אותה תרופה שבאדם צעיר פעילה ארבע-חמש שעות במשך הלילה, ממשיכה אצל אדם קשיש להשפיע גם במשך היום‭."‬

מה שעוד מגביר את הסיכון לתופעות לוואי הוא השימוש הסימולטני של רבים מהקשישים בתרופות מרובות, ובעיקר בכמה בנזודיאזפינים. "במקרים רבים אני נתקל במרפאה או בבית בקשישים שמקבלים אפילו מספר סוגים של בנזודיאזפינים - דבר שאין בו שום היגיון והוא מסוכן מאוד‭,"‬ מספר ד"ר גרפינקל. "באחד המקרים שאלתי מטופל קשיש שהגיע אליי עם בתו אם הוא לוקח תרופות הרגעה או שינה. 'אני לא לוקח כדורי הרגעה, רק בונדורמין‭,'‬ הוא השיב. 'רגע, אבא, ומה עם הוואבן‭'?‬ שאלה הבת. 'אה‭,'‬ הוא אמר, 'את זה אני לוקח רק כשאני לא רגוע, לעיתים גם ביום‭."'‬

ד"ר גרפינקל פיתח שיטה חדשה לצמצום עומס התרופות מסוגים שונים שמקבלים רוב הקשישים, כמות שלדבריו מגיעה בממוצע לשבע-שמונה תרופות, ולעיתים גם לכמות כפולה ויותר מכך. במחקר שערך על יעילות שיטתו בקרב כמה עשרות קשישים בקהילה הוא קיצץ משמעותית את מספר התרופות שקיבלו, תוך השגחה רפואית קפדנית - קיצוץ שעבר ללא כל תופעות לוואי משמעותיות, כאשר רוב הקשישים אף דיווחו על שיפור כוללני במצב הבריאות. "התברר שיותר ממחצית מהמטופלים נטלו תרופה כלשהי ממשפחת הבנזודיאזפינים, ו‭19%-‬ מהם לקחו אפילו שתי תרופות‭,"‬ הוא מספר.

שלל תופעות לוואי

מדוע בעצם שימוש ממושך בבנזודיאזפינים מסוכן לאנשים מבוגרים? תופעת הלוואי המוכרת החמורה ביותר בקשישים היא פגיעה פסיכו-מוטורית, שמגבירה

משמעותית את הסיכון לתאונות, לנפילות ולשברים בצוואר הירך. אפילו סדרת בית החולים הפופולרית 'אי-אר' הקדישה פרק לסיכון הזה. באחד הפרקים אושפזה בחדר המיון קשישה בת 80 שנפלה ושברה את צוואר הירך. במהלך הבדיקה התברר לרופאה שטיפלה בה כי הסיבה לנפילה הייתה טשטוש שנבע מנטילת ואליום, תרופה שהאישה נטלה באופן קבוע במשך שנים.

הסיכון לתאונות ולנפילות אינו מפתיע לאור העובדה שההשפעות המרדימות והמטשטשות של הבנזודיאזפינים נמשכות אצל אנשים מבוגרים שעות ארוכות‭".‬בנוסף, הרבה פעמים אנשים לוקחים את התרופות האלה בצורה לא נכונה‭,"‬ מסביר ד"ר גרפינקל. "במקום לקחת אותן בערב לפני השינה, הם לוקחים אותן באמצע הלילה, כשהם שוכבים במיטה ולא מצליחים להירדם. כתוצאה מכך, בבוקר הם ממשיכים להיות רדומים ומטושטשים, והסיכון לנפילות, לתאונות דרכים או לתאונות בבית גדל‭."‬ לא מעט עבודות מחקר מצביעות על הקשר בין השימוש בבנזודיאזפינים לבין שברים בפרק צוואר הירך בקשישים. כך, לדוגמה, מחקר שפורסם ב‭2006-‬ בכתב העת ‭'Aging Drugs and'‬ מצא שמחצית מהמאושפזים בבתי חולים בגילים ‭80-70‬ בגלל שבר בצוואר הירך נטלו תרופה כלשהי מקבוצת הבנזודיאזפינים.

"בגיל מבוגר נפילה ושבר בצוואר הירך מסוכנים הרבה יותר מיתר לחץ דם, מסוכרת או מעודף כולסטרול‭,"‬ אומר ד"ר גרפינקל. "מעבר לעובדה ששברים בצוואר הירך קשורים לתחלואה ולתמותה, שבר כזה עלול לשנות משמעותית את איכות החיים. אנשים שהיו קודם לכן עצמאיים ותיפקדו היטב הופכים בעקבות השבר הזה לחולים כרוניים, שנזקקים לכיסא גלגלים או לאמצעי עזר אחרים, ולמעשה רק כשליש מהם חוזרים לתפקד בצורה טובה. לכן השאלה שאני מפנה למטופלים שלי היא: האם אתם מוכנים לקחת את הסיכון של נפילות ושברים ושל פגיעה קשה באיכות החיים רק כדי להמשיך ליטול את התרופה‭"?‬

תופעת לוואי נוספת הכרוכה בשימוש ארוך טווח בתרופות האלה היא פגיעה קוגניטיבית ואינטלקטואלית. על פי מאמר שפורסם ב‭2004-‬ בכתב העת של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, הפגיעות האלה כוללות פגיעה בזיכרון לטווח קצר ושכחנות מוגברת - תסמינים המאפיינים את השלבים הראשונים של דמנציה. עם זאת, לדברי מחברי המאמר, מטופלים קשישים שפיתחו פגיעה קוגניטיבית מראים שיפור בתפקוד עם הפסקת השימוש בתרופה. באשר לפגיעה האינטלקטואלית, כותבים המחברים‭",‬נראה כי היא מתפתחת כסיבוך מאוחר וערמומי של השימוש בבנזודיאזפינים‭."‬

אי-יעילות לטווח הארוך

עם תופעות לוואי ותסמינים כה בולטים, נשאלת השאלה - כיצד הרופאים אינם מבחינים בהם אצל המטופלים שלהם? "הבעיה העיקרית היא שלרופאים, ובעיקר לרופאי המשפחה, פשוט אין זמן‭,"‬ טוען פרופ' שרייבר. "כשבחדר ההמתנה מחכים 50 חולים ומקציבים לרופא עשר דקות לכל אחד מהם, שבמהלכן הוא צריך לשמוע את התלונות שלו, לפתוח ולעיין בתיקו, ותוך כדי כך גם לחתום על מרשם למטופל אחר בלי תור, מה הסיכוי שבדקות שנותרו הוא יוכל גם לאבחן שהמטופל מולו מכור לתרופה ולנסות לשכנע אותו להיגמל? הרבה יותר פשוט ומהיר לתת לו עוד מרשם‭."‬

מעבר לעומס העבודה של הרופאים, אחת הבעיות העיקריות היא שכל התסמינים הכרוכים בשימוש בבנזודיאזפינים מאפיינים גם הזדקנות נורמלית, כך שרופאים פעמים רבות פשוט אינם מפרשים אותם נכון. בעיה נוספת היא שהמטופלים עצמם אינם מודים שהם תלויים בתרופות האלה, פשוט משום שאינם מודעים לתלות הזו, כך שאי אפשר להסתמך על הדיווח העצמי שלהם.

אך תופעות הלוואי והסיכונים אינם הסיבה היחידה שבגללה טוענים כיום חוקרים ורופאים רבים שהגיע הזמן להפסיק לרשום לקשישים בנזודיאזפינים לתקופות ממושכות. טענה נוספת מנפצת את המיתוס שלפיו התרופות מהמשפחה הזאת עוזרות להתמודד עם בעיות השינה שמהן סובלים רבים מהקשישים - מיתוס שרוב המטופלים בתרופות האלה אוחזים בו באמונה שלמה.

"נתקלתי באנשים שהיו מוכנים להפסיק כל דבר, אבל כשזה הגיע לתרופה מקבוצת הבנזודיאזפינים, הם לא הסכימו בשום אופן וטענו שאינם מסוגלים לישון בלעדיה‭,"‬ מספר ד"ר גרפינקל. "אבל האמת היא שזו טעות. בעוד שבטיפול קצר מועד התרופות האלה אכן מסייעות להשראת שינה, בטווח הארוך הן אינן יעילות.

"שתי עבודות מחקר גדולות בדקו את איכות השינה של קשישים שקיבלו בנזודיאזפינים באמצעות שימוש באקטיגרף, מכשיר דמוי-צמיד שהנבדק עונד על היד ושעוקב אחר מהלך השינה שלו. המחקרים האלה הוכיחו שהתרופות לא שיפרו את איכות השינה של הקשישים. כשהחוקרים המשיכו ובדקו את איכות השינה אצל חלק מהקשישים שנגמלו מהן באופן מבוקר, התברר שהפסקתן לא החמירה את איכות השינה‭."‬

יתרה מכך, פרופ' שרייבר טוען שבשימוש ממושך הבנזודיאזפינים אפילו פוגעים באיכות השינה‭".‬כשאדם נוטל תרופה כזו כטיפול קצר מועד, היא יכולה לעזור לו לישון‭,"‬ הוא אומר. "כשהוא לוקח אותה לתקופה ממושכת, הוא ישן למרות התרופה ולא בזכותה, משום שהיעילות של הבנזודיאזפינים אינה אינסופית. עם הזמן, כשמתפתחת סבילות לתרופה, הכמות שקודם עזרה לישון כבר אינה מספיקה, כך שכדי להירדם צריך להגדיל את המינון עוד ועוד‭."‬ ובכל זאת, אפשר להיגמל

האם אפשר בכלל לבצע תהליך גמילה באנשים קשישים? "זה לא פשוט‭,"‬ אומר פרופ' שרייבר. "בראש ובראשונה, המטופל עצמו חייב להיות מודע לבעיית ההתמכרות שלו ולהיות מוכן לעמוד בתהליך גמילה שאינו קל. שנית, הגמילה חייבת להיות הדרגתית ולהיעשות תחת השגחה. לכן חייבים להגביר את המודעות לבעיה בקרב הרופאים ולאפשר להם קצת יותר זמן כדי לטפל בחולים במקום לתת להם פתרונות ביניים של 'קח ולך‭."'‬

ד"ר גרפינקל מסכים שהגמילה חייבת להיות הדרגתית ותחת פיקוח רופא, אך אופטימי הרבה יותר באשר להצלחת התהליך. "במחקר האחרון שלי הצליחו להיגמל מבנזודיאזפינים ‭97%‬ מהמשתתפים שנטלו את התרופות האלה, כולל אלה שנטלו שתי תרופות. תהליך הגמילה התבצע לאחר שיחת הסבר מפורטת, בשיתוף עם המשפחה ותוך מעקב קפדני. במטופלים שהבעיה העיקרית שלהם היא חוסר שינה אפשר לנסות להשתמש בתרופות מקבוצות אחרות, שאינן בנזודיאזפינים, כגון נוקטורנו או זודורם, אם כי גם לגביהן תוארו תופעות לוואי כגון סחרחורות, חוסר שיווי משקל, הפרעות בזיכרון ופגיעה קוגניטיבית. כמו כן, חשוב לזכור שגם את התרופות האלה צריך לקחת בערב לפני השינה, ולא במהלך הלילה, כדי למנוע ישנוניות במשך היום.

"אפשרות אחרת היא להשתמש בתרופות שמבוססות על מלטונין. התרופות האלה פועלות על ידי כך שהן מסדירות את השעון הביולוגי, והן מתאימות רק למי שחסר לו מלטונין, חומר המופרש באופן נורמלי מהמוח וכמותו יורדת לרוב עם הגיל. יש להן אמנם אפקט מרדים, אך לא באותה מידה כמו לתרופות השינה מקבוצת הבנזודיאזפינים. במחקרים קודמים שערכתי יחד עם פרופ' נאוה זיסאפל וד"ר משה לאודון מחברת 'נעורים פרמצבטיות‭,'‬ מצאנו שמלטונין חסר בהרבה קשישים, וכשמוסיפים אותו הוא מסייע לשינה תקינה. הממצאים פורסמו ב‭1995-‬ במאמר בכתב העת 'לאנצט‭.'‬

במחקר נוסף, שפורסם בכתב העת ‭'Archives of Internal Medicine'‬ ב‭,1999-‬ ניסינו לגמול קשישים מבנזודיאזפינים בעזרת מלטונין. בדקנו את הצלחת הגמילה בשתי קבוצות משתתפים שבהן התבקשו הקשישים לרדת בהדרגה במינון התרופות, כשבכל שבוע הפחתנו את המינון למחצית עד להפסקת התרופות. קבוצה אחת קיבלה במהלך הגמילה מלטונין, ואילו קבוצת הביקורת קיבלה תרופת אינבו. מצאנו שבקבוצה שקיבלה את המלטונין היה למטופלים הרבה יותר קל להיגמל מבנזודיאזפינים מאשר בקבוצת האינבו ‭80%)‬ לעומת ‭.(20%‬ במעקב שערכנו שנתיים אחרי הפסקת הבנזודיאזפינים, ‭80%‬ מהמטופלים לא חזרו לקחת אותן.

"השורה התחתונה היא שגמילה מבנזודיאזפינים בהחלט אפשרית, אבל כמובן המטופל עצמו חייב קודם כל לקבל הסבר ולהגיע להבנה שהתרופות האלה אינן רצויות. כדאי גם לגייס את תמיכת המשפחה וכמובן, תמיד לפנות לרופא המשפחה או למומחה בגריאטריה כדי לקבל ייעוץ‭."‬

למרות בקשות חוזרות ונשנות, סירבו קופות החולים מכבי, כללית ומאוחדת להעביר לידינו נתונים על אודות מספר המרשמים שהונפקו למבוגרים בני 65 ומעלה בשנת ‭.2009‬ הקופה היחידה שהעבירה את הנתונים האלה הייתה קופת חולים לאומית, זאת אף שבהתאם לחוק חופש המידע אמורים הנתונים האלה להיות זמינים לציבור. יש לציין כי גם לאחר שהצענו למכבי ולכללית לשמור במערכת את הנתונים המדויקים של כל קופה ולפרסם אך ורק את סך הנתונים, במטרה לקבל תמונה כללית על המצב בישראל, עדיין התמידו הקופות בסירובן. קשה אפוא להימנע מהמסקנה המתבקשת שלקופות החולים יש כנראה מה להסתיר מהציבור.

נוגדי חרדה - בנזודיאזפינים - גיהנום ההתמכרות והגמילה

נוירולוג מומחה: "ADHD היא בעיה מומצאת"

נוירולוג מומחה: "ADHD היא בעיה מומצאת" , ynet , ד"ר יפה שיר-רז, כתבת ראשית מגזין "מנטה" ,  17.10.14

ADHD? אין דבר כזה. כך קובע ד"ר ריצ'ארד סול, נוירולוג אמריקאי. אז מה בכל זאת יש, לדעתו? שורה של מצבים כמו לקויות ראייה ושמיעה, בעיות שינה חסר בברזל ועוד, שאינם מאובחנים ומטופלים - וגורמים לתסמינים שזכו בשוגג לתואר "הפרעת קשב וריכוז". המחלוקת החדשה

"אין דבר כזה ADHD ". ההצהרה הפרובוקטיבית הזו נשמעת כמו סיסמה של מתנגדי הריטלין או חובבי תיאוריות קונספירציות רפואיות, אבל מי שמשמיע אותה הוא נוירולוג ילדים אמריקאי בשם ד"ר ריצ'ארד סול.

עשרות שנים של מחקר וטיפול בילדים ומבוגרים שאובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז הביאו את ד"ר סול למסקנה חד משמעית: ADHD היא למעשה בעיה מומצאת, ולפיכך הגדרתה צריכה להימחק כליל מה-DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטריות. לטענתו, הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות אינן בעיה בפני עצמה אלא אוסף של תסמינים הנובעים ממצבים ובעיות רפואיות אחרות, שמאובחנים בשוגג כ-ADHD.

לאבחון שגוי זה, הוא מסביר, יש שתי השלכות בעייתיות מרכזיות: האחת - מתן טיפול תרופתי מיותר, על כל הסיכונים הנובעים מתופעות הלוואי של התרופות המעוררות; השנייה, וחמורה לא פחות – הזנחת הבעיה האמיתית הגורמת לתסמיני הפרעות הקשב.

בספרו ADHD Does not exist (הוצאת הארפר-קולינס), שראה אור בארצות הברית במאי האחרון, מסביר ד"ר סול את הגורמים שהובילו להגדרה של ADHD ולאבחונים השגויים, ומקדיש פרק קצר לכל אחד מהמצבים והבעיות המאובחנים בטעות לטענתו כ-ADHD - החל בקוצר ראייה ובעיות שמיעה, דרך הפרעות שינה וכלה במחוננות.

"אתם עשויים לומר שישנו מן הסתם אבחון יתר של ADHD, ושכן, כמה אנשים שמקבלים תרופות ממריצות כנראה לא צריכים לקבל אותן, כמו למשל, סטודנטים שנאבקים כדי להתמקד בהרצאה משעממת, או ילדים שמפריעים קצת יותר מדי למורה", הוא כותב בספרו. "אבל איך יכול להיות שמבין מיליוני אנשים מאובחנים, אפילו לאחד מהם אין ADHD?

"והלא כולנו נתקלנו במישהו עם הפרעת קשב ו/או היפראקטיביות חמורה. הילד שתמיד חולם בהקיץ, הילדה שקמה ממקומה ורצה ברחבי החדר בעוד שחבריה לכיתה יושבים בשקט, האישה ששואלת בעקביות שאלות שזה אך נענו, הגבר שמדבר בקצב של קילומטר לדקה. בוודאי לפחות לחלקם יש ADHD, אתם חושבים. למעשה, לאיש מהם אין. הרשו לי להיות ברור: אפילו אדם אחד אינו סובל מהבעיה שנקראת ADHD".

התגלית: תסמיני הקשב וההיפראקטיביות נעלמו

ד"ר סול, ששימש מאז שנות ה-70 כמרצה לרפואה קלינית באוניברסיטה למדעי הבריאות בשיקגו, היה אחראי לפיתוח תוכניות עבור סטודנטים לרפואה ואנשי צוות, המתמקדות במצבים רפואיים שעלולים להפריע ללמידה. במסגרת זו הוא השיק באותה תקופה תוכנית לזיהוי גורמים המתערבים בלמידה של ילדי גן ובתי ספר במערכת החינוך של מחוז לייק.

"השאלה שהנחתה אותנו הייתה: מה מונע מהם ללמוד? כבר ביום הראשון שלנו בבתי הספר בלטה אבחנה אחת: שיעור גבוה מאוד מהילדים - יותר מאחד לחמישה - ניצב בפני אתגרי קשב בדמות בעיות למידה, הפרעות התנהגות ואפילו עצבות ודכדוך. במשך הזמן פיתחתי פרוטוקול להערכת ילדים עם בעיות קשב ומצבים אחרים שמפריעים ללמידה. ערימת המחקרים שקראתי כדי לפתח את הפרוטוקול הייתה גבוהה ממני ביותר משני מטרים".

בקליניקה הפרטית שלו ד"ר סול מצא את עצמו תוהה כיצד זה שרבים כל כך ממטופליו, שאובחנו על ידי רופאים אחרים כסובלים מהפרעות קשב וריכוז אינם מגיבים לטיפול התרופתי. העבודה עמם במהלך העשור הבא אישרה את מה שהוא חשד בו במשך שנים - התסמינים של ADHD מוסברים טוב יותר על ידי מצבים אחרים.

"רוב המטופלים שבאו למשרדי עם אבחנה ראשונית של ADHD התאימו למעשה לאבחנות אחרות שהסבירו את התסמינים שלהם. מטופלים רבים אחרים לא סבלו משום בעיה כלל", הוא כותב.

חלק גדול מהמטופלים שהגיעו אליו אמנם אובחנו על ידי הרופאים הקודמים שאצלם ביקרו כסובלים מבעיות אחרות פרט ל-ADHD. לדוגמה: ילדה בת שמונה שסבלה מקוצר ראייה ולא הצליחה לראות מה כתוב על הלוח; אדם בן 36 ששתה כמויות גדולות של קפה וישן רק ארבע-חמש שעות בלילה; מטופלים שסבלו משמיעה לקויה; ואחרים שאובחנו כבעלי תסמונות כמו טורט לדוגמה.

משום מה החליטו אותם רופאים שהבעיות האלה אינן האבחנה העיקרית, ואבחנו אותם כסובלים מהפרעות קשב וריכוז. ד"ר סול החליט להתמקד דווקא בטיפול באותן בעיות אחרות שאובחנו, וראו זה פלא - אצל רוב מטופליו תסמיני הקשב וההיפראקטיביות נעלמו לחלוטין. התוצאות האלה הובילו אותו למסקנה ש-ADHD היא תוצר של מצבים ראשוניים אחרים, ולא מצב בפני עצמו.

מדוע רבים מהמאובחנים לא מגיבים לטיפול תרופתי? (צילום: shutterstock)

הבעיה: היסטוריה מפוקפקת של ההגדרה

ההיסטוריה הארוכה של הבעיה המכונה ADHD והמחלוקת המתמשכת סביב התסמינים ומקורם מדגימים עד כמה כבד הערפל האופף את המושג. הסיפור מתחיל בצ'ארלס ברדלי, פסיכיאטר אמריקאי שב-1937 נתן תרופה ממריצה בשם בנזדרין סולפט (סוג של אמפתמין), כטיפול נגד כאבי ראש ל-30 ילדים שלמדו בבית ספר מיוחד לילדים עם הפרעות התנהגות ברוד איילנד.

במאמר שכתב בהמשך הוא תיאר כיצד כעבור שבוע ימים הבחין בתופעת לוואי לא צפויה: אצל 15 מבין ה-30 חל שיפור בהתנהגות, בביצועים בבית הספר, בתגובות הרגשיות ובאינטראקציה החברתית. מחקרו הניח את התשתית הראשונה להגדרה העכשווית של ADHD, שלמרות היעדר הצלחה במציאת עדויות מוצקות לבסיס הביולוגי של הפרעות קשב, הלכה והתבססה ההגדרה בשדה הפסיכיאטריה. ב-1968 הוגדר לראשונה במהדורה השנייה של ה-DSM מערך תסמינים של הפרעות קשב וריכוז כ"תגובה היפרקינטית (תנועתיות יתר) בילדות".

עשור מאוחר יותר הגדיר פסיכולוג בשם רוברט שפיצר הפרעה בשם attention-deficit disorder (הפרעת חסר בקשב), ובנה רשימת תסמינים ייחודיים לצורך אבחונה בילדים. המהדורה השלישית של ה-DSM, שפורסמה ב-1980, כבר הציגה את ההגדרות "הפרעת קשב וריכוז ללא היפראקטיביות" (ADD) ו"הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות" (ADHD), שנותרו על כנן עד היום.

הבעיה עם ההגדרות האלה, טוען ד"ר סול, היא שבניגוד מוחלט לכל מחלה אחרת הן לא מתייחסות למחלה עצמה או לגורמיה אלא לתסמינים שלה. "אילו היינו מגדירים התקף לב על ידי כאבים בחזה שאדם חש בעודו עובר התקף כזה, אזי התרופה המתאימה תהיה משככי כאב, ולא טיפולים שבאמת משקמים ומתקנים את הבעיה בלב", הוא מסביר. "אפשר למצוא בקלות דוגמאות נוספות: גודש באף יכול להיות תסמין של הצטננות, אלרגיה או מצבים רבים נוספים, אך אף נוזל איננו אבחנה; כאב בטן יכול להיות קשור לאפנדיציט, בעיות במערכת העיכול, סרטן או מחלות אחרות, אך כאב הבטן כשלעצמו איננו אבחנה.

"באותה מידה מערך התסמינים הקשור לאבחנת ADHD קשור גם ליותר מ-20 אבחנות רפואיות אחרות, וכשאבחנות אלה מטופלות באופן יעיל ניתן להביא להיעלמותם של תסמיני ה-ADHD".

אחד הגורמים העיקריים לאבחונים השגויים הרבים, טוען ד"ר סול, הוא הבדיקה השטחית הנדרשת לצורך האבחנה - בדיקה שמבוססת ברוב המקרים על כמה שאלות כלליות שהרופא שואל את המטופל. במקרה הטוב, כשמדובר ברופא יסודי יותר, הוא עשוי לבקש ממנו למלא טופס עם סולם הערכה ספציפי ל-ADHD, אך אפילו הערכות כאלה הופכות נדירות יותר ויותר בפרקטיקה.

את תשובות המטופל משווה לאחר מכן הרופא לרשימת תסמינים שהוצגו במהדורה החמישית של ה-DSM. הרשימה כוללת 18 תסמינים שונים, אך כדי לענות על הקריטריון של אבחנת ADHD המטופל צריך להפגין רק חמישה. "זה כל כך קל עד כי תוך דקות אדם יכול להפוך מסתם מוסח או אימפולסיבי לכזה המסווג כבעל 'הפרעה', מסביר ד"ר סול.

בנוסף, הוא טוען, רשימת התסמינים סובייקטיבית מדי. כך לדוגמה, אחד התסמינים להפרעת קשב היא "סובל מקשיים בארגון מטלות/ פעילויות". אך איזו רמה של אי ארגון נחשבת ל"יותר מדי לא מאורגן"? בדומה לכך, אחד התסמינים להיפראקטיביות היא "מדבר הרבה". "אבל כמה זה 'הרבה'?", שואל ד"ר סול.

התסמינים של ADHD מוסברים טוב יותר על ידי מצבים אחרים (צילום: shuttestock)

 הפתרון: אבחון הגורם הראשוני לתסמיני ה-ADHD

מהם, אם כן, הגורמים הראשוניים לתסמיני ה-ADHD שאותם מפספסים הרופאים בתהליך האבחון השטחי?

ליקויי ראייה

הוריה של אביבה, ילדה בת שבע שהגיעה לקליניקה של ד"ר סול, סיפרו שהיא תלמידה טובה, אך אף שמוריה מרוצים מהישגיה בלימודים הם מתלוננים שהיא מפריעה לחבריה בכיתה, וכבר שלחו מספר פתקים הביתה עם הערות על "בעיות התנהגות". בפגישה עם המורה היא סיפרה להם שהילדה מתנהגת באימפולסיביות ומפריעה בכיתה, ושבעוד שילדים אחרים מעתיקים מלים ומשפטים מהלוח היא מתנועעת ללא הרף ומדברת בקול רם עם חבריה לשולחן.

רופא הילדים שאליו הגיעו אביבה והוריה אבחן שהיא סובלת מ-ADHD ורשם לה תרופה ממריצה. אלא שבעקבות נטילת התרופה פיתחה הילדה תופעות לוואי הקשורות לגירוי יתר, בהן אובדן תיאבון, קשיי שינה ורגזנות. יתרה מכך, התנהגותה הבעייתית בכיתה אף החמירה והקושי שלה להתמקד בשיעורים גבר.

שורת בדיקות ראשוניות שערך ד"ר סול לאביבה העלו שהיא סובלת מקוצר ראייה משמעותי, שלא אובחן קודם לכן מאחר שהיא לא עברה עד אז בדיקת ראייה. "הבעיה סיפקה הסבר פשוט להתנהגות המוסחת והאימפולסיבית שלה בכיתה", כותב ד"ר סול. הטיפול ב"הפרעת הקשב" היה פשוט - התאמת משקפי ראייה. ימים ספורים לאחר מכן התקשרה המורה להוריה וסיפרה שהתנהגותה "השתפרה ב-100%".

"בעיית ראייה היא אחד ההסברים הפשוטים, השכיחים והזנוחים ביותר לתסמיני ADHD ולאבחון שגוי ב-ADHD", מסביר ד"ר סול. "כ-40% מהאנשים הם קצרי ראייה, כשהבעיה מופיעה לראשונה בילדות ושכיחותה עולה במהלך ההתבגרות המוקדמת. ילדים ומבוגרים המתמודדים עם קשיי ראייה הם בעלי סיכוי גבוה להדגים טווח קשב קצר והסחת דעת, שאותם אפשר לבלבל בקלות עם תסמיני ADHD.

כשמדובר בילדים, באופן טבעי הם מנסים להקל על הקושי שלהם לראות מהלוח ולבצע את המטלות הלימודיות על ידי הימנעות מהן באמצעות מגוון התנהגויות, כמו התנועעות עצבנית, יציאה תכופה לשירותים או לשתות מים, התבוננות מבעד לחלון במקום בלוח או הפרעה".

אך בעיות ראייה הן רק אחד מלמעלה מ-20 מצבים ובעיות שיכולים לדברי ד"ר סול לגרום לתסמינים של הפרעות קשב וריכוז ולהיפראקטיביות. בין הגורמים הנוספים הוא מונה בעיות בלתי מאובחנות בשמיעה, הפרעות שינה, מוגבלויות למידה כמו דיסלקציה, מחוננות, מצבים רפואיים מגוונים (החל מחסר בברזל, דרך אלרגיות שונות וכלה בפעילות יתר של בלוטת התריס או בגידול בבלוטת יותרת המוח) וכן הפרעות נפשיות שונות, בהן הפרעה דו קוטבית, דיכאון, הפרעת טורדנית כפייתית ותסמונות כמו אספרגר וטורט.

ליקויי שמיעה

כאמור גם ליקויי שמיעה עלולים לדברי ד"ר סול "להתחפש" להפרעות קשב וריכוז. על פי נתוני המוסד הלאומי לחירשות ובעיות תקשורת נוספות, מכל אלף ילדים נולדים עם חירשות או אובדן שמיעה חלקי, 60%-70% מהילדים סובלים לפחות פעם אחת מדלקת אוזניים, וכשליש מהם סובלים מדלקות אוזניים חוזרות. דלקות כאלה והצטברות נוזלים באוזניים עלולות בחלק מהמקרים לגרום להפרעות שמיעה.

"ליקויי שמיעה הם מקור מפתיע בשכיחותו לתסמיני ADHD, בעיקר בילדים", הוא אומר. "אנשים הסובלים מליקויי שמיעה מפגינים לעתים קרובות טווחי קשב קצרים והתנהגות אימפולסיבית שאותם ניתן לבלבל עם תסמיני ADHD".

הפרעות שינה

הסבר שכיח נוסף ל-ADHD מדומה הוא הפרעת שינה. ילדים זקוקים ל-10-11 שעות שינה בממוצע לצורך תפקוד קוגניטיבי תקין, בני נוער לפחות לשמונה שעות וחצי ומבוגרים לפחות לשבע. ואולם מחקרים שנערכו בשנים האחרונות, כולל מחקר גדול שערך ה-CDC, מצביעים על כך שממוצע שעות השינה של מבוגרים בארצות הברית עומד על כשש שעות ואף פחות מכך, ושכמעט 50% מהילדים אינם מקבלים את מנת שעות השינה הדרושה להם.

ואכן, הורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז מדווחים לעתים קרובות על הפרעות שינה אצל ילדיהם. במקביל, בקרב ילדים הסובלים מהפרעות שינה נמצאה שכיחות גבוהה יחסית של הפרעות קשב וריכוז. בעבר נטו החוקרים להאמין שהפרעת השינה היא תופעת לוואי של הפרעת הקשב והריכוז, אך בשנים האחרונות מסתמן שההפך הוא הנכון. כך לדוגמה, מחקר שנערך בפקולטה לרפואה בטכניון לפני כמה שנים הוכיח ש-55% מהילדים הסובלים מליקויי קשב, סובלים למעשה מהפרעות שינה הנגרמות כתוצאה מבעיות נשימה או מתנועתיות מרובה במהלך השינה.

"הגורמים לבעיות שינה רבים", אומר ד"ר סול, "והתסמינים של הפרעות שינה, כמו ריכוז ירוד והסחת דעת, יכולים בקלות להיות מבולבלים עם ADHD, במיוחד כשמדובר בבעיה ממושכת".

אצל ילדים אחד הגורמים השכיחים לבעיות שינה הן הפרעות נשימה שנובעות מבעיות כמו אסתמה, סינוסיטיס או שקדים מוגדלים החוסמים את מעבר האוויר במהלך השינה. במחקר שפורסם בכתב העת היוקרתי Pediatrics נמצא שילדים בני חמש שנוחרים או סובלים מדום נשימה חסימתי בשינה משיגים ציונים נמוכים יותר במבחני זיכרון, אינטליגנציה וביצוע בהשוואה לילדים שאינם סובלים מבעיות שינה. במקרים אלה, כפי שהראו מחקרים נוספים, טיפול בבעיית הנשימה עשויה לפתור את בעיית הקשב.

לדברי ד"ר סול, גם אצל מבוגרים, הפרעות שינה עלולות להוביל לבעיות בתפקוד הקוגניטיבי ולהפרעות קשב וריכוז.

קשיי שינה מובילים להפרעות קשב - ולא להפך (צילום: shutterstock)

חסר בברזל

חוסר בברזל הוא החסר השכיח ביותר בעולם המערבי, ובעיקר בקרב תינוקות, ילדים ומתבגרים. מחקרים רבים הראו שילדים הסובלים מחסר ברזל נוטים יותר לסבול מהפרעות קשב וריכוז, ובמקביל, שתוספת ברזל לילדים הזקוקים לכך מביאה לשיפור במבחני קשב וריכוז. תפקיד הברזל בתפקוד הקוגניטיבי נובע בין היתר מתפקידו ביצירת מוליכים עצביים, ובמיוחד ביצירת הדופמין.

"יש קשר ברור בין חסר בברזל לבין בעיות בקשב", אומר ד"ר סול. "אצל ילדים התסמינים הקשורים לחסר ברזל בולטים במיוחד, אך קשיי קשב ובעיות קוגניטיביות אחרות הנגרמות על ידי חסר בברזל נפוצים גם בקרב מבוגרים. שיפור רמות הברזל באמצעות נטילת תוסף ושינוי התזונה (הקפדה על תזונה עשירה בפירות וירקות העשירים בוויטמין C שעוזר לספיגת הברזל, דגנים מלאים ואגוזים) מובילים לשיפור משמעותי בקשב, בריכוז ובביצועים בבית הספר ובעבודה.

אלרגיות ורגישויות שונות

בעיות שכיחות נוספות העלולות לגרום לתסמיני ADHD הן אלרגיות ורגישויות שונות לכימיקלים, לאבק, למזונות שונים (כמו בוטנים, חלב חיטה), לתרופות (כמו אנטיביוטיקה למשל), לבשמים, לצמחים ולאבקות צמחים. בעיה נוספת יכולה להיות חשיפה לרמה גבוהה של מתכות שונות, כמו ארסן, קדמיום, כספית ועופרת, באמצעות זיהום אוויר, מכלי מזון, חשיפה לכימיקלים תעשייתיים שונים ועוד.

כך, למשל, מחקרים אחרונים מצאו שרמות העופרת בדמם של ילדים המאובחנים עם ADHD גבוהות בעד 30% יותר בהשוואה לילדים שלא אובחנו כלוקים בבעיה.

ליקויי למידה ומחוננות

"אף שרוב האנשים חושבים על דיסלקציה כשהם מדברים על ליקויי למידה, ליקויים אלה כוללים מגוון בעיות ותסמינים", מסביר ד"ר סול. על פי ה-DSM, ליקויי למידה מאובחנים "כאשר יש חסרים מסוימים ביכולת הפרט לתפוס או לעבד מידע באופן יעיל ומדויק".

קריטריונים ספציפיים לאבחנה של הפרעת למידה כוללים הימצאות לפחות אחד מהתסמינים במשך שישה חודשים או יותר: קריאה לא מדויקת או איטית ומאומצת, קושי להבין את המשמעות של טקסט כתוב, קשיי איות, קושי בהבעה בכתב,; בעיות בשליטה במושגי מספר ובעיות בהסקה מתמטית.

על פי המרכז הלאומי ללקויות למידה בארצות הברית, עד 30% מהילדים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז מאובחנים במקביל גם כסובלים מליקויי למידה.

"את הקשר הזה אני רואה לעתים קרובות בקליניקה שלי, והוא אינו מפתיע", אומר ד"ר סול. "בעיות למידה נוטות להיות קשורות לביצועים לימודיים נמוכים יותר, והתסכול הכרוך באתגרי למידה מתבטא בשעמום והסחה ובתסמינים התנהגותיים שונים. לכן ליקויי למידה מובילים לעתים לתסמינים שעלולים להיחשב בטעות להפרעות קשב וריכוז".

מהצד השני של הקשת מתברר שגם מחוננות יכולה לגרום לתסמינים המפורשים בטעות על ידי מורים ואנשי מקצוע כ-ADHD. "ילדים מחוננים הם בעלי כישרון יוצא דופן בתחום אחד או יותר", מסביר ד"ר סול. "רמת הכישרון שלהם גורמת לכך שלעתים קרובות קל להם יותר להשתעמם ולהפוך לבלתי קשובים, עובדה שבתורה עלולה להוביל להתנהגות מפריעה, במיוחד בילדים.

תסמיני הפרעת קשב/ היפראקטיביות אלה עלולים להיות מאובחנים בטעות כ-ADHD, ובכך למנוע מהם לקבל את מה שהם באמת זקוקים לו: פעילויות מאתגרות ומעניינות יותר עבורם".

תרופות נגד כולסטרול: סטטינים, סימבסטטין - תופעות לוואי

המאמר תרופות להורדת כולסטרול: לא כולם בעד , יפה שיר-רז , ynet , נובמבר 2007

האם הרופאים שרושמים לנו בקלות רבה מדי תרופות להורדת הכולסטרול (סטטינים) מתעלמים מתופעות הלוואי שלהן? מדובר בתרופה שהיא כמעט נטולת סימני לוואי, אולם במקרים מסוימים הגוף שלנו יגיב לה בצורה לא נעימה. חומר למחשבה על "האספירין החדש"

לפני כשנתיים, במהלך בדיקות שגרתיות, התגלו ערכי כולסטרול גבוהים בדמו של אריה. רופאת המשפחה רשמה לו סימבסטטין, תרופה ממשפחת הסטטינים שמיועדת להפחית את ערכי הכולסטרול. "השתמשתי בתרופה במשך כשנה, ומכיוון שערכי הכולסטרול לא ירדו לרמה מספקת, הרופאה הכפילה את המינון מ־20 מיליגרם ל־40 מיליגרם ליום", הוא מספר. "עוד כשנטלתי את המינון הנמוך סבלתי מכאבים ומחולשה בשרירי הירך והשוק ברגליים, דבר שהקשה עלי ללכת ולטפס במדרגות ולווה בתחושת עייפות מתמדת, אבל אז לא קישרתי את ההרגשה הרעה לנטילת התרופה.

"כחודש לאחר שהתחלתי לקבל את המינון הכפול, התעוררתי בוקר אחד עם כאבים עזים בירכיים ובשוקיים. סבלתי עד כדי כך, שלא יכולתי לקום מהמיטה. פניתי לרופאת המשפחה, והיא אמרה שיש לי כנראה בעיה בשריר, והפנתה אותי לפיזיותרפיה. אבל הטיפול לא עזר והמצב הלך והחמיר. הגעתי למצב שבו לא יכולתי ללכת לעבודה. חזרתי לרופאה והיא רשמה לי זריקות וולטרן, שהקלו במקצת על הכאבים, אבל רק באופן זמני. התחלתי לחפש חומר באינטרנט על התופעה, ולתדהמתי גיליתי שהפורומים הרפואיים מלאים בסיפורים של אנשים שנוטלים את הסימבסטטין או תרופות מאותה משפחה, וסובלים מתופעות לוואי דומות".

מעודד מהגילוי שהוא לא לבד, המשיך אריה לחפש מידע נוסף ברשת, ומצא שלא זו בלבד שמדובר בתופעה מוכרת, אלא שהיא מופיעה אפילו בעלון לצרכן של התרופה, תחת הסעיף תופעות לוואי, ואף מחייבת פנייה מיידית לרופא והתייחסות מיוחדת. הוא חזר לרופאת המשפחה אך להפתעתו היא התייחסה בביטול לחששותיו וטענה שמדובר בתופעה נדירה, שמופיעה אצל פחות מ־2% מנוטלי הסטטינים. על דעת עצמו הוא החליט להפסיק את נטילת התרופה. לדבריו, שלושה ימים אחר כך הכאבים ותחושת העייפות הקשה פחתו במידה ניכרת וכעבור חודש וחצי הם נעלמו.

תרופות מבוססות סטטינים - תופעות לוואי

המקרה של אריה, כך מתברר, אינו חריג. מחקר שהתפרסם בספטמבר האחרון בכתב העת Drug Safety, מצא שחלק גדול מהרופאים מתעקשים משום מה להתעלם מתופעות הלוואי הכרוכות בתרופות ממשפחת הסטטינים, ורק לעתים רחוקות מודים שהתסמינים קשורים לתרופה. במחקר, שנערך בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו, השתתפו 650 אנשים שנטלו סטטינים והתלוננו בפני הרופא שלהם על תופעות לוואי הכוללות כאבי שרירים ו/או בעיות בתפקוד הקוגנטיבי, כגון פגיעה בזיכרון ופגיעה במיקוד המחשבה. התברר ש־32% מהחולים שסבלו מתופעות לוואי דיווחו שהרופא שלהם שלל לחלוטין את הקשר בין התופעות שמהן סבלו לתרופה שקיבלו. 39% אמרו שהרופא שלהם הודה ש"ייתכן" שהתסמינים קשורים לתרופה ו־29% אמרו שהרופא שלהם לא שלל את הקשר אך גם לא אישר אותו.

"במילים אחרות, אף רופא לא הסכים להודות שהתרופה היא שגרמה לתסמינים, למרות המחקר המצטבר התומך בקשר כזה", סיכמה ד"ר ביאטריס גולומב, החוקרת הראשית במחקר. "בעוד שהרופאים מכירים היטב את היתרונות של התרופות האלה, הם אינם מודעים כלל לתופעות הלוואי, שעליהן מדווחים אנשים רבים, ונוטים לבטל את הקשר בין התרופות לתופעות הלוואי", היא אומרת.

האספירין החדש

הסטטינים (המוכרים בארץ בשמות כגון סימוביל, ליפידל וליפיטור, קרסטור ועוד) הם התרופות הנמכרות ביותר בהיסטוריה. הם אחראים ל־6.5% מנתח שוק התרופות הכללי. במהלך שנת 2002 גלגלו יצרניות התרופות להורדת כולסטרול 12.5 מיליארד דולר. ב־2004 למשל, הליפיטור של חברת פייזר הפכה לתרופת המרשם הראשונה שמכירתה הניבה רווח של יותר מעשרה מיליארד דולר לשנה.

הסטטינים מדכאים את פעולתו של אנזים בכבד שנקרא HMG-CoA Reductase, שיש לו תפקיד חשוב בייצור הכולסטרול בגוף. בכך הם גורמים לירידה משמעותית ברמות הכולסטרול הרע (LDL). כשיצאו תרופות אלה לראשונה לשוק בסוף שנות ה־80 עם ההבטחה להפחית באופן דרסטי את התמותה ממחלות לב וכלי דם, הן כונו "התרופות של המאה ה-21". שני עשורים חלפו מאז, אבל התלהבותם של הרופאים מתרופות הפלא לא רק שלא דעכה, אלא שהיא הולכת וגוברת. "מחקרים רבים שנערכו במהלך השנים הוכיחו שמתן התרופות הללו

מפחית את התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם", טוען ד"ר מיכאל שכטר, קרדיולוג בכיר במכון הלב של בית החולים שיבא. "יתרה מכך, הוכח שהטיפול בהן מציל חיים אפילו יותר מהטיפול התרופתי ביתר לחץ דם".

התלהבותם של הרופאים גדולה כל-כך עד שהם מכנים את הסטטינים "האספירין החדש". חלקם אפילו ממליצים להכניס אותם למי הברז שלנו (!) נשמע מופרך? אולי, אבל אם לשפוט על פי ההנחיות לרמות הכולסטרול הרצויות שמנחיתים איגודי הלב חדשות לבקרים בשנים האחרונות, לא ירחק היום שבו, כך או אחרת, כולנו ניטול סטטינים.

רק לפני שנתיים החליטו הקרדיולוגים שרמת כולסטרול של 130 מיליגרם לדציליטר באוכלוסייה הבריאה – הרמה שנחשבה עד אז לתקינה – היא בעצם גבוהה מדי, והמליצו שלא לחרוג מרמות של 100 מיליגרם לדציליטר. לאחרונה הם יצאו בהנחיות חדשות, לפיהן אנשים המצויים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם צריכים להגיע לערכי LDL של 70-80 מיליגרם לדציליטר. וזה עדיין לא הסוף. "לאור מחקרים הנערכים כיום, בהחלט ייתכן שבעוד שנה-שנתיים תצא הנחיה חדשה, לפיה כדאי להוריד את הרמה אפילו ל־50 מיליגרם לדציליטר בקרב חולים בסיכון גבוה", אומר פרופ' באזיל לואיס, יו"ר האיגוד הקרדיולוגי בישראל.

מטבע הדברים, כל הנחיה חדשה שכזו מובילה להצטרפותם של רבים ברחבי העולם למעגל נוטלי התרופה או גורמת להם להגדיל את המינון שלה. האם זה טוב? האם מישהו שכח שלכל העניין הזה יש גם תופעות לוואי?

"במינונים קטנים כמעט שלא קיימות תופעות לוואי", פוטר פרופ' לואיס את העניין. "במינונים גבוהים יותר יש אחוזים בודדים של חולים שסובלים מתופעות לוואי. ישנן שתי תופעות עיקריות שמפניהן צריך להיזהר. האחת היא כאבי שרירים, העלולים במקרים נדירים להעיד על פגיעה בשריר והשנייה היא שינויים בתפקודי הכבד. בשני המקרים, מדובר בתופעה הפיכה, ואם היא מתרחשת, פשוט עוברים לסטטין אחר או משנים מינון".

כשהשרירים מתפרקים

האמנם מדובר בתופעות לוואי זניחות ונדירות? ד"ר גולומב חוקרת בשבע השנים האחרונות את השפעותיהם של הסטטינים. בימים אלה היא משלימה מחקר שמממן ה-NIH (המוסד הלאומי לבריאות בארצות הברית), בהשתתפות 1,000 נבדקים הנוטלים סטטינים, מחקר שנועד להעריך את תופעות הלוואי של התרופה. על פי ד"ר גולומב, בקרב אנשים שפנו אליהם כדי לדווח על תופעות לוואי, כמעט 60% מהפונים דיווחו על חולשת שרירים או עייפות, וכמחצית מהפונים דיווחו על בעיות קוגנטיביות.

המידע המדאיג ביותר מתייחס למצב שנקרא רבדומיוליסיס, אותה פגיעה ברקמת השריר שפרופ' לואיס התייחס אליה. פגיעה שכזו עלולה להוביל לרעילות בכליות כאשר השרירים שמתפרקים נספגים דרך הדם, חוסמים את הכליות וגורמים לאי ספיקת כליות ואפילו למוות. בשנת 2001 הורה ה־FDA להוריד מהמדפים סטטין בשם בייקול, אחרי שמספר מקרי מוות דווחו בעקבות נטילתו כתוצאה מרבדומיוליסיס. ואולם לדברי ד"ר גולומב, הפגיעה בשריר עלולה להתרחש עם כל הסטטינים, אם כי היא אכן נדירה למדי.

מאחר שפירוק השריר גורם לעלייתו בדם של אנזים המצוי בשריר (קריאטנין קינאז או CK), נוהגים רופאים רבים, כשמטופליהם מדווחים על כאבי שרירים, לבצע בדיקת דם לרמת האנזים, כדי לבדוק אם התסמינים קשורים לנטילת הסטטינים. ואולם, מזהירה ד"ר גולומב, העלייה ברמת ה-CK היא רק אחד הסימנים לפגיעה אפשרית בשריר. אצל חלק מהחולים, כשהכאב או חולשת השרירים רק הופיעו, ייתכן שתימצא עלייה מתונה בלבד של האנזים או שרמתו אפילו תהיה תקינה, ובכל זאת, מדובר בהתחלה של פגיעה בשריר, שעלולה להחמיר במשך הזמן. לכן, חשוב להתייחס ברצינות לתסמינים גם אם בדיקת הדם נראית תקינה.

ואכן, מחקר חשוב שפורסם בשנת 2002, שבו נלקחו ביופסיות ממטופלים הנוטלים סטטינים שרמת ה-CK אצלם הייתה תקינה, הראה פגיעה בשריר. מחקר נוסף, שערכו ד"ר גולומב ועמיתיה מצא שאפילו כאשר רמות ה-CK היו תקינות ולא נמצא מצב של פירוק שריר, ההשפעות של כאבי השרירים על התפקוד ועל איכות החיים של המטופלים היו משמעותיות. בניגוד לדבריו של פרופ' לואיס, ד"ר גולומב טוענת

שהמחקרים שלה ושל חוקרים אחרים מראים שלא בכל המקרים התסמינים של כאבי שרירים וחולשת שרירים הפיכים עם הפסקת נטילת התרופה, וכי לעתים ההחלמה איננה מלאה.

איך בדיוק עלולים הסטטינים לגרום לכאבי שרירים, לחולשה ולפגיעה בשרירים? ד"ר טוביה בן-גל, האחראי על היחידה לאי ספיקת לב בבית החולים בילינסון (רבין), מסביר שתופעות אלה הן תוצאה של חסימת ייצורו של חומר חשוב בגוף שנקרא קו-אנזים קיו 10. "חומר זה נמצא בכל תא בגופנו, ויש לו תפקיד מפתח בהפקת אנרגיה בתאים", הוא מסביר. "מאחר שייצורו הוא חלק מהתהליך שבו נוצר גם הכולסטרול, הרי שכשחוסמים את ייצור הכולסטרול, נחסם גם ייצורו של הקיו 10, וזהו ככל הנראה הגורם לכאבי השריר ולחולשת השריר". פרופ' לואיס מבטל את הדברים: "לקו-אנזים קיו 10 אין תפקיד חשוב בגוף. מידת חשיבותו קרובה לאפס".

אלא שמספר מחקרים הוכיחו כי מתן קיו 10 לנוטלי סטטינים הסובלים מכאבי השרירים גרם לשיפור במצבם. ד"ר בן-גל: "מאחר שהקיו 10 הוא חומר טבעי ואי אפשר לרשום עליו פטנט, אין לאף חברה אינטרס לממן מחקרים לגביו שיניבו עדות חותכת ליעילותו. לכן מרבית המחקרים שנעשו בוצעו על מספר קטן של חולים, והיחס של הרופאים אליהם הוא כאל עבודות אנקדוטיאליות".

האנזים וקוצר הנשימה

לכאבי השרירים עלולה להיות השלכה משמעותית גם על שריר הלב. "מאחר ששריר הלב צורך כמות גדולה של אנרגיה, הרי הקו-אנזים קיו 10 מיוצר בריכוז גבוה בתאי הלב", מסביר בראיון ל"מנטה" שיין אליסון, מהנדס כימיה אמריקאי שעבד במשך שנים בחברת תרופות, ולפני כשנתיים הוציא ספר העוסק בתופעות הלוואי של הסטטינים ("האמת המוסתרת על תרופות להורדת כולסטרול"): "רמות נמוכות של קיו 10 מובילות לכשל לבבי בגלל היחלשות שריר הלב, מצב שנקרא קרדיומיופתיה. המשמעות היא שהסטטינים מסייעים אולי להפחתה קטנה בסיכון להתקף לב או לשבץ, אבל הסיכון הזה פשוט מוחלף בסיכון אחר ללב".

ד"ר דן קרת, רופא ונטורופת בבית החולים אסף הרופא, אומר שטיפל בלא מעט חולים המקבלים סטטינים שהגיעו למרפאתו עם תסמינים של אי ספיקת לב. "למרות שבבדיקה לא נמצאה הידרדרות במצב הלב שלהם, הם התקשו לתפקד וסבלו מקוצר נשימה לאחר הליכה של מטרים ספורים", הוא מספר. "כשרשמתי להם קיו 10 במינון גבוה, הבעיה נפתרה תוך ימים".

מהו המינון המומלץ?

"המינון המומלץ למטופלים בסטטינים הוא 100-200 מיליגרם, ובמקרים שכבר הופיעו תופעות לוואי, לפחות 200".

התפתחות קוצר נשימה בעקבות נטילת סטטינים נמצאה גם במחקר שפורסם בשנת 2004 בכתב העת Journal of American Cardiology. החוקרים מצאו שתסמין זה מופיע לעתים כתופעה נלווית לכאבי השרירים ולעתים כתופעת לוואי

עיקרית, ונפתר ברגע שהמטופל מפסיק ליטול את התרופה. ד"ר בן-גל ערך מחקר במחלקה שלו בבילינסון, שבו השתתפו 30 חולים שסבלו מאי ספיקת לב. "במחקר קיבלו 15 חולים קו-אנזים קיו 10 ו־15 חולים קיבלו תרופת פלצבו, בלי שהחוקרים או החולים ידעו לאיזו קבוצה הם משתייכים. כעבור שלושה חודשים החלפנו בין הקבוצות, כך שאלה שקיבלו את הקיו 10 בסיבוב הראשון, קיבלו כעת את הפלצבו ולהפך. התברר שאיכות החיים והיכולת התפקודית של החולים שקיבלו את הקיו 10 הייתה טובה יותר מזו של אלה שקיבלו פלצבו. מסיבה זאת אני ממליץ לחולים הסובלים מאי ספיקת לב ליטול קו-אנזים קיו 10".

האם ליתר ביטחון לא כדאי לתת קיו 10 לכל מי שנוטל סטטינים?

ד"ר קרת: "אני אכן ממליץ בחום לכל מי שמטופל בסטטינים ליטול קיו 10".

ד"ר בן-גל: "מאחר שמדובר בתכשיר נטול תופעות לוואי, אין מניעה לעשות זאת. הבעיה היא שהוא יקר מאוד, ולא כל חולה יכול לעמוד בהוצאה. עם זאת, רצוי לדעתי לתת קיו 10 לכל חולה הסובל מאי ספיקת לב".

ומה לגבי מטופלים הסובלים מכאבי שרירים?

"במקרה כזה אפשר לנסות להפסיק את נטילת התרופה לחודש ובמקביל ליטול קיו 10. אחר כך אפשר לנסות להחליף את התרופה בסטטין אחר. אמנם כאבי השרירים הם תופעת לוואי של כל הסטטינים, אבל חלקם עושים יותר כאבי שרירים מאחרים. בנוסף, הקטנת מינון הסטטין יכולה לעזור".

וזהו סוף הזיכרון

בעוד שכאבי השרירים הם בעיה מוכרת יחסית, תופעת הלוואי של בעיות קוגנטיביות הרבה פחות מוכרות, הן לרופאים ובוודאי לחולים. ד"ר דוויין גרייבליין, רופא ומדען שהיה בעבר אסטרונאוט בנאס"א ושימש כמנתח במעבורות החלל, החל ליטול את הסטטין ליפיטור לאחר שבבדיקה השנתית במרכז החלל ג'והנסון נתגלו בדמו רמות גבוהות של כולסטרול. "שישה שבועות לאחר מכן, כשחזרתי מהצעידה השגרתית שלי, רעייתי מצאה אותי משוטט בגינה, מבולבל לחלוטין", הוא מספר בראיון ל"מנטה".

"לא זיהיתי אותה ולא זיהיתי את הבית שלנו. התעוררתי שש שעות מאוחר יותר בחדרו של הנוירולוג, שאבחן את מה שקרה לי כ'שכחה כללית חולפת' שסיבתה לא ברורה. בדיקת ה־MRI שבוצעה לי הייתה תקינה, ומכיוון שהליפיטור היה התרופה החדשה היחידה שנטלתי, הרופא חשד שאולי מדובר בתופעת לוואי שלה. הפסקתי ליטול את הליפיטור והתופעה לא חזרה. כעבור שנה, כשהגיע שוב מועד הבדיקה שנתית, הרופאים בנאס"א ניסו לשכנע אותי לחזור וליטול את התרופה. הם, כמו יתר הרופאים האחרים שהכרתי, חזרו במקהלה אחידה על הטענה שהסטטינים 'פשוט לא גורמים לתופעה כזו'. בסופו של דבר השתכנעתי, וחזרתי ליטול את הליפיטור אם כי במחצית המינון שנטלתי בעבר. אלא שכעבור מספר שבועות חוויתי שוב את אותה תופעה של שכחה כללית, הפעם למשך 12 שעות נוראות, שבמהלכן לא הכרתי אפילו את ילדי".

בעקבות חוויותיו האישיות החל ד"ר גרייבליין לחקור את תופעות הלוואי של הסטטינים, ואף כתב שני ספרים ("ליפיטור – גנב הזיכרון" ו"תופעות הלוואי של הסטטינים והמלחמה המוטעה על הכולסטרול"). "סקרתי מידע שהתקבל ב־FDA לגבי התופעה שנקראת 'שכחה כללית חולפת'. מצאתי שמאז חודש מרץ 97' ועד אפריל 2007 התקבלו באתר MEDWATCH, אתר האינטרנט של ה-FDA לבטיחות ותופעות לוואי, דיווחים על לא פחות מ־408 מקרים כאלה הקשורים לנטילת ליפיטור. בהתחשב בעובדה שרק אחוזים בודדים מהאנשים שסובלים מתופעות הלוואי של הסטטינים מדווחים לאתר, אפשר להניח שהמספר הממשי של הסובלים מהתופעה גדול יותר. למרבה הצער, ה־FDA לא מעביר את המידע לרופאים, כך שרובם אינם מודעים כלל לתופעת לוואי זו".

בעיות בתפקוד הקוגנטיבי ובזיכרון בעקבות נטילת סטטינים נמצאו גם בשני מחקרים שפורסמו בשנת 2000 וב־2002. ד"ר גולומב אמרה בראיון לחדשות CBS כי "יש לנו מטופלים שאיבדו את היכולת לחשוב במהירות כה גדולה לאחר נטילת הסטטינים, שבתוך חודשיים הם הפכו מבעלי תפקידים בכירים בחברות לאנשים שאינם מסוגלים לאזן אפילו את פנקס הצ'קים שלהם, ופוטרו מעבודתם".

השורה התחתונה

אז מה עושים? תלוי את מי שואלים. הקרדיולוגים אוהבים לצטט מחקר שבוצע בטקסס בקרב 7,000 אנשים צעירים ובריאים לחלוטין מחיל האוויר האמריקאי. המשתתפים קיבלו כדור אחד ליום של תרופה ממשפחת הסטטינים במשך שבע שנים. הממצאים הוכיחו מעל לכל ספק שאפילו בקרב אנשים צעירים ובריאים

לטיפול בתרופה יש יעילות מניעתית רבה. "הממצאים הראו שהטיפול הפחית את הסיכון להתקף לב ראשון או לאשפוז לצורך ניתוח מעקפים ב־30%", טוען ד"ר שכטר.

אליסון משוכנע שהסטטינים הם מקרה לדוגמה של תרופה שתופעות הלוואי שלה מסוכנות יותר מהמחלה שהיא נועדה לרפא. "הבעיה היא שהמידע על תופעות אלה איננו מוכר לציבור וגם לא למרבית הרופאים. כתב העת הרפואי BMJ דיווח שמבין 164 מחקרי סטטינים שנסקרו, רק 48 דיווחו על מספר המשתתפים שסבלו מתופעות לוואי בעקבות נטילת התרופה. עבור ה-FDA, התוצאה של חוסר התייחסות לתופעות הלוואי של הסטטינים עלולה להיות חזרה על התסריט של תרופות אחרות שהם נאלצו להוריד מהמדפים כגון ויוקס ובייקול".

בניגוד אליו ד"ר גולומב אינה שוללת את יעילות הסטטינים. "מדובר בתרופה חשובה, אך עם זאת, יש להיזהר ברישומה, בעיקר כשמדובר במבוגרים מעל גיל 70. העדויות מצביעות על כך שהאיזון בין התועלת של התרופה לבין הסיכונים שלה עשוי להיות פחות חיובי בקרב מבוגרים, שכן הכולסטרול הופך להיות מנבא פחות טוב של בעיות לב וכלי דם, ואילו תופעות הלוואי של תרופות, כולל הסטטינים, עלולות להיות בולטות יותר".

נוגדי דיכאון אינם יעילים בדיכאון קל עד בינוני ועלולים לגרום למחשבות אובדניות, מומים מולדים, וירידה בתפקוד המיני

הכתבה מומחים: אתם בדיכאון קל? אל תקחו תרופות , יפה שיר רז, מנטה , ynet , מרץ 2010

אתם במשבר? הרופא רשם לכם תרופה נגד דיכאון? לא בטוח שהיא תעזור לכם יותר מפלצבו. מחקרים חדשים מצביעים על כך שהתרופות האנטי דיכאוניות יעילות רק במצבים של דיכאון בינוני עד קשה

כשמצבה הנפשי של רחל (שם בדוי) לא השתפר, הפנה אותה הפסיכיאטר שלה לטיפול ביחידה לאשפוז יום פסיכיאטרי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). למרות שהפסיכיאטר הגדיר את מצבה כדיכאון קל יחסית, אף אחת מהתרופות נוגדות הדיכאון שהוא רשם לה לא הועילה. היא הייתה מיואשת. ”באבחון שערכנו לה התברר שהיא סבלה ממצוקה נפשית קשה מאוד על רקע משבר שעברה עם בנה”, מספר ד”ר שאול שרייבר, מנהל המערך הפסיכיאטרי והיחידה לאשפוז יום פסיכיאטרי באיכילוב. ”הפסקנו את התרופות ובמקומן התחלנו בהתערבות שיחתית עם פסיכיאטר ובליווי של מרפאה בעיסוק. כעבור כמה שבועות, רחל התאוששה והשתחררה מהטיפול במחלקה ללא דיכאון וללא תרופות”.

מאז פרץ לחיינו הפרוזאק לפני כ־20 שנה הפכה נטילת תרופות נוגדות דיכאון לעניין שגרתי ואף אופנתי בתרבות המערבית. על פי נתוני ה־IMS Health (חברה בינלאומית המספקת לחברות התרופות נתוני מכירות), ב־2008 ניתנו בישראל 2,107,763 מיליון מרשמים לתרופות אלה. יתרה מכך, בשנים האחרונות נרשמה עלייה מטאורית בצריכתן. מנתוני שירותי בריאות כללית עולה כי בשנים 2005־2009 חלה עלייה של 35% במטופלים שנרשמו להם תרופות נגד דיכאון, ובמכבי שירותי בריאות מדווחים על עלייה של 209% בצריכת נוגדי דיכאון בשנים 2003־2009. הטרנד האופנתי הזה סוחף אחריו לא רק חולי דיכאון, אלא גם הרבה מאוד אנשים שמתקשים להתמודד עם בעיות היומיום ומחפשים מזור בכימיקלים במרשם רופא.

קל או חמור?

אך האומנם התרופות האלה כה יעילות בכל מצב? סקירת מחקרים חדשה שפורסמה בחודש ינואר בכתב העת הרפואי היוקרתי JAMA מפקפקת בהנחה הרווחת הזאת וטוענת שרק אנשים הסובלים מדיכאון חמור יכולים באמת להרוויח מנטילת תרופות נגד דיכאון, בעוד שבקרב אלה הסובלים מדיכאון קל עד בינוני, יעילותן של התרופות האלה מוטלת בספק. החוקרים ניתחו נתונים משישה מחקרים שבדקו את יעילותן של שתי תרופות נוגדות דיכאון, פרוקסטין ואימיפרמין. במחקרים השתתפו 718 מטופלים שאובחנו כסובלים מדיכאון מג’ורי (דיכאון קליני) ברמה קלה עד חמורה. המשתתפים קיבלו אחת משתי התרופות או לחלופין, תרופת דמה (פלצבו) למשך 6־11 שבועות. הממצאים הראו שבקרב המטופלים עם דיכאון חמור – חל שיפור ניכר בקבוצה שנטלה את התרופה לעומת אלה שנטלו את הפלצבו. לעומת זאת, בקרב מטופלים עם דיכאון קל עד בינוני, היתרון של התרופה על פני הפלצבו היה מזערי.

המאמר ב־JAMA חולל סערה בקהילה הרפואית וגם בתקשורת העולמית, ולא בכדי. אחרי הכל – תחת ההגדרה של ”דיכאון קל עד בינוני” נופלים רוב נוטלי התרופות נוגדות הדיכאון. אך עבודה זו אינה הראשונה שמעלה תהיות באשר ליעילותן של התרופות נוגדות הדיכאון בטיפול בחולים הסובלים מדיכאון קל עד בינוני. סקירת מחקרים קודמת, שפורסמה בפברואר 2008 בכתב העת הרפואי החשוב והמקוון PLoS Medicine, הגיעה אף היא למסקנה דומה. החוקרים בדקו את כל המחקרים שמומנו על ידי חברות התרופות על שש התרופות נוגדות הדיכאון הפופולריות ביותר שאושרו בין 1987 ל־1999 ובחנו 47 מחקרים שבדקו את יעילות התרופות אל מול פלצבו. ממצאי הסקירה הראו שבקרב חולים עם דיכאון קל עד בינוני, יעילות התרופות אינה גבוהה מזו של תרופת פלצבו. למעשה, הבדלים משמעותיים לטובת התרופות נמצאו רק בחולים עם דיכאון המוגדר כחמור מאוד.

ד”ר שאול שרייבר: ”התופעה של האנשים שרצים לרופא כדי לקבל תרופה, הפכה כיום למגפה חברתית. תרופות נגד דיכאון יכולות לעזור אך ורק למי שבאמת סובל מדיכאון. כל מי שמבקש לעשות ’קוסמטיקה של רגשות’ באמצעות תרופות עושה לעצמו עוול”

לאן נעלמו חלק מהמחקרים?

כיצד זה ייתכן? מה בנוגע לכל אותם מחקרים שהראו שנוגדי דיכאון כן יעילים יותר מפלצבו? אלה שהוגשו ל־FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) ושהביאו לאישורן של התרופות האלה? ובכן, השאלה היא באילו אוכלוסיות בדיוק הוכיחו המחקרים יעילות. חברות התרופות אמנם טוענות שהתרופות נגד דיכאון הוכחו כיעילות בכל מצבי הדיכאון, אך מחברי הסקירה ב־JAMA טוענים שרבים מהמחקרים כללו רק חולים עם דיכאון חמור, ולא כאלה המוגדרים כבעלי דיכאון קל עד בינוני, כך שבקבוצה זו, למעשה, העדויות ליעילות רחוקות מלהיות מוצקות.

למרות ההאשמה המרומזת בדבריהם של החוקרים, את האצבע הנוזפת בנושא הזה צריך להפנות בעיקר לרשויות הרגולטוריות, ה־FDA וה־EMEA (רשות התרופות האירופית), שהן המכתיבות לחברות אילו מחקרים לבצע לצורך האישורים שהן מספקות. אילו היו הרשויות דורשות מיצרניות התרופות לבצע מחקרים ספציפיים באוכלוסיות המוגדרות כבעלות דיכאון קליני קל עד בינוני, לא הייתה להן מן הסתם ברירה אלא לעשות זאת.

בעיה נוספת, שאף היא עלולה לגרום להטיה משמעותית בתפיסת יעילותן של התרופות נגד דיכאון הן על ידי רופאים והן על ידי ציבור צרכני התרופות האלה, היא שמתברר שהדיווח על ממצאי המחקרים שמבצעות חברות התרופות הוא סלקטיבי למדי. מחקר שפורסם בכתב העת הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine בינואר 2008, מצא שחלק גדול מהמחקרים שמראים שהתרופות נוגדות הדיכאון לא עובדות – אינם מפורסמים בספרות הרפואית. לטענת מחברי המחקר, מי שקורא את הספרות שפורסמה עלול להתרשם בטעות ש- 94% מהמחקרים שבוצעו היו בעלי ממצאים חיוביים. זאת, בעוד שעל פי הניתוח של ה־FDA, רק 51% היו חיוביים. המחברים מבהירים כי אי אפשר להחליט מי אחראי להטיה: החוקרים, מממני המחקרים או עורכי העיתון והסוקרים העמיתים, שבוחרים אילו מחקרים לפרסם.

מגפה חברתית

למרות הממצאים המדאיגים האלה, ד”ר שאול שרייבר סבור שאין טעם להאשים את חברות התרופות: ”החברות מתפרצות לדלת פתוחה משום שהציבור דורש את התרופות נוגדות הדיכאון באותה מידה שהן מעוניינות למכור אותן”, הוא טוען. ”לחברות התרופות יש הטיה ’בילט־אין’, שהיא בהחלט מרגיזה, אבל היא חלק מהווייתן כי חברות נועדו להרוויח. הבעיה היא הכמות הדרמטית של אנשים שבוחרים להדביק על עצמם תווית של דיכאון בגלל בעיות שהן למעשה מצוקות חיים, כגון מוות של אדם יקר, פרידה מבן או בת זוג או לחצים בעבודה. התופעה של האנשים האלה, שרצים לרופא כדי לקבל תרופה, הפכה כיום למגפה חברתית של ממש. תרופות נגד דיכאון יכולות לעזור אך ורק למי שבאמת סובל מדיכאון. כאשר נותנים אותן למי שאינו חולה, ברור שיעילותן תהיה זהה לתרופת דמה. כל מי שמבקש לעשות ’קוסמטיקה של רגשות’ באמצעות תרופות עושה לעצמו עוול, משום שמלבד תקוות שווא ותופעות לוואי, הוא לא ירוויח מכך מאומה”.

ואכן, תופעות הלוואי האפשריות הן עוד מרכיב שקשה להתעלם ממנו, בייחוד במצבים שבהם יעילות התרופות לא ברורה. חברות התרופות אמנם טוענות שהן מצטיינות בפרופיל בטיחות גבוה, אך התרופות האלה קושרו לתופעות לוואי לא פשוטות, בהן מחשבות אובדניות,
מומים מולדים (כשנוטלים אותן במהלך ההיריון) וירידה בתפקוד המיני. ב- 2004 הורה ה־FDA לחברות התרופות להוסיף לתוויות של כל נוגדי הדיכאון מסגרת שחורה – האזהרה החמורה ביותר עבור תרופות מרשם - המזהירה מפני סיכון מוגבר למחשבות ולהתנהגות אובדניות בקרב ילדים ומתבגרים.

ובכל זאת, אי אפשר להתעלם מהעובדה שהרבה מאוד אנשים שנוטלים תרופות נגד דיכאון מדווחים שהתרופות האלה עוזרות להם להרגיש טוב יותר.

ד”ר שרייבר: ”איך נדע שהתרופה היא זו שעזרה להם ולא עצם הידיעה שהם מטופלים? זו בדיוק הסיבה שבגללה בודקים במחקרים את ההשפעה של התרופות מול פלצבו, וכפי שמתברר מהסקירות האחרונות, הפלצבו משפיע באותה מידה”.

גם לרופאים שרושמים את התרופה יש חלק במגפה החברתית הזאת.

”נכון. ממקרים שמגיעים למחלקה שלנו באיכילוב מתברר הרבה פעמים שהמטופל לא סובל מדיכאון כלל וזאת הסיבה שהטיפול התרופתי לא עבד. זה מצב שמעמיד את הקולגות באור לא נעים”.

אפקט הפלצבו

לנציגי חברות התרופות יש הסבר אחר לממצאים. זה לא שהתרופות נגד דיכאון אינן יעילות לאנשים עם דיכאון קל עד בינוני, טוענות החברות, אלא שאנשים במצב זה פשוט מגיבים ממש טוב לפלצבו. ”כבר בשנות ה־50 היה ידוע שדיכאון קל מגיב יותר לפלצבו”, טוען ד”ר יובל בן־אמנון, פסיכיאטר בכיר והמנהל הרפואי של חברת לונדבק ישראל, יצרנית ציפרלקס. ”ממצא זה עשוי לשפוך אור על חשיבותה של תגובת תרופת הפלצבו במצבי דיכאון קלים, ופחות על ’חוסר יעילות’ לכאורה של התרופות”.

התופעה שד”ר בן־אמנון מדבר עליה אכן מוכרת היטב בספרות הרפואית. היא נקראת ”אפקט פלצבו” – אפקט המתרחש כאשר חולה מקבל טיפול דמה, שאינו כולל את המרכיב הפעיל בתרופה, ולמרות זאת מצבו משתפר. אפקט הפלצבו במחקרים על תרופות נוגדות דיכאון אכן נחשב לגבוה באופן חריג. לשם השוואה, החוקרים במאמר ב־ PLoS Medicine מציינים שבתרופות נגד כאב, הפער בין התרופה לפלצבו הוא כ־50% בממוצע לטובת התרופה.

פרופ’ אבי ויצמן, מנהל יחידת המחקר בבית החולים גהה ופרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת תל אביב, מסכים שהאפקט הזה משחק תפקיד חשוב במדע הנפש. ”אחוז המגיבים לתרופת פלצבו, הן בקרב חולים הסובלים מדיכאון והן בקרב אלה הסובלים מהפרעות חרדה, גבוה מאוד”, הוא אומר, ”ובקרב אנשים הסובלים מדיכאון קל עד בינוני, התגובתיות לפלצבו גבוהה במיוחד. הוא טמון בעובדה שמתן התרופה במחקרים, בין אם מדובר בתרופה פעילה ובין אם מדובר בתרופת דמה, מלווה במפגשים תכופים עם רופא. לעצם המפגש עם הרופא, שמדבר עם החולה ומתייחס לסבל שלו, יש ערך עצום בהקלה על הדיכאון ואפילו בהפחתת התנהגות אובדנית”.

פסיכותרפיה עם פלצבו

אז היכן משאירים אותנו הממצאים האלה? כיצד צריכים רופאים ומטופלים לנהוג? מהמאמר ב־JAMA עולה שראוי היה לשמור את הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון אך ורק לחולים עם דיכאון חמור, ולהימנע, לפחות בשלב ראשון, מלתת אותם למטופלים עם דיכאון קל עד בינוני, אבל מחברי הסקירה נמנעים מלייעץ לרופאים להפסיק לרשום למטופלים שלהם תרופות. במקום זאת הם מבקשים מהמטופלים עצמם לשקול גם אפשרויות אחרות.

”לעתים מגיעים אלי מטופלים עם דיכאון קל שחשוב להם מאוד לקבל טיפול”, אומר פרופ’ ויצמן, ”וכמובן אינני נותן להם גלולת דמה. אבל אם, למשל, בדיקות הדם של המטופל מראות שהוא סובל מחסר בוויטמין 12B או בוויטמין D – למרות שזה אינו טיפול בדיכאון, אני מציע לו לנסות ליטול תוסף כדי להשלים את החסר ומבקש ממנו לבוא אלי שוב כעבור שבועיים. השלמת חסר בוויטמין אינה פלצבו אך כטיפול לדיכאון היא מהווה פלצבו, והשילוב שלו ביחד עם טיפול פסיכותרפי עשוי להיות יעיל מאוד במצבים אלה. ובאמת, על חלק מהמטופלים זה בהחלט עובד והם חוזרים אלי ואומרים לי: ’הצלת אותי. הטיפול מצוין’. אלא שגם הטיפול בפלצבו יכול להיות בעייתי, ולו בשל העובדה הפשוטה שברגע שהוא יהפוך ל'שיטה' והמטופלים יידעו שהם מקבלים פלצבו, הוא יפסיק לפעול. לעומת זאת, הטיפול הפסיכותרפי עדיין מהווה אופציה טיפולית חשובה ויעילה. השיטה הנפוצה ביותר בתחום זה נקראת פסיכותרפיה קוגניטיבית התנהגותית (CBT), והיא מתמקדת בדפוסי חשיבה ושינויי התנהגות במטרה לקדם שינוי רגשי” (ראו במסגרת).

ואולי היטיב לנסח זאת ד”ר רוברט ד’רוביס, פסיכולוג ואחד ממחברי המחקר שפורסם ב־JAMA, בריאיון לניו יורק טיימס: ”המסר למטופלים הסובלים מדיכאון קל עד בינוני הוא: ראו, תרופות הן תמיד אופציה, אך יש מעט עדויות שהן יכולות להוסיף למאמצים אחרים ’לנער’ את הדיכאון – בין שמדובר בפעילות גופנית, ובין שבפגישה עם רופא, קריאה על הבעיה או טיפול פסיכותרפי”.

מה אומרות חברות התרופות

חברת אלי לילי: דיכאון הוא מחלה עם מרכיב אינדיבידואלי דומיננטי. לא כל נוגדי הדיכאון זהים, ולא כל החולים מגיבים באותו האופן לתרופות השונות. כאשר הרופא בוחר טיפול בנוגד דיכאון לחולה שלו, עליו לקבל החלטה טיפולית יחד עם המטופל בהסתמך על הצרכים האישיים של כל חולה והפרופיל של התרופות השונות. יש שפע הוכחות מדעיות וניסיון קליני רב המעידים על היעילות של נוגדי הדיכאון, ואלה מהווים חלק משמעותי באפשרויות הקיימות בידי הרופאים לטפל במחלה זו.

אמנם יש עדויות רבות ליעילות של פלצבו בשפע של מצבים רפואיים (כאב, חרדה, יתר לחץ דם, דיכאון, סוכרת וכו’), אך חשוב לציין שההשפעה המיטיבה של הפלצבו אינה אורכת זמן רב ואינה מביאה להפוגה מלאה של התסמינים.

ד"ר יובל בן־אמנון, פסיכיאטר בכיר והמנהל הרפואי של חברת לונדבק ישראל, יצרנית ציפרלקס לטיפול בדיכאון ובחרדה: ”דיכאון הוא הפרעה נפשית שמשפיעה גם על הגוף ועל תפקודיו ולא רק על מצב נפשי. בקרב אנשים הסובלים מדיכאון, קל כקשה, קיימים הורמונים שנמצאו במחקרים כגורמים להפרעות קוגניטיביות קלות. באמצעות טיפול תרופתי בנוגדי דיכאון אפשר לטפל בתופעות אלה. קיימת הסכמה רחבה בקרב רופאים כי הקו הראשון בטיפול תרופתי בדיכאון הינו באמצעות תרופות נוגדות דיכאון המשתייכות לקבוצת SSRI, כגון ציפרלקס. כמו כן, כותבי המאמר מציינים כי החוקרים הציבו השתתפות נתוני כניסה למחקר שהיו גבוהים מדי בחלק מהמחקרים, ולכן ייתכן כי כ־50% מהסובלים מדיכאון נותרו מחוץ למחקר".

מהחברות גלקסו סמית קליין, פייזר וטבע בחרו שלא להגיב לכתבה.

קישורים:

• האמת על תרופות נוגדות דיכאון - תאוריה שלא מתאימה לעובדות ד"ר טימותי סקוט - חלק 1
• תרופות נוגדות דיכאון - תרמית של חברות התרופות והפסיכיאטריה ד"ר טימותי סקוט חלק 2
• טירוף הרפואה - נוגדי דיכאון - תיאוריה ללא בסיס עובדתי - ד"ר ברגן
• תרופות נוגדות חרדה - דרכי פעולה, תופעות לוואי
• הונאות הענק של חברות התרופות
• הונאות חברות התרופות והפסיכיאטריה - שיין אליסון - כימאי מומחה
• בעוד שפסיכיאטריה היא מדע בדיוני, התאבדות דודו טופז היא אמיתית
• פשעי הפסיכיאטריה והרווחה - מונולוג של נערה נמלטת - חלק א , חלק ב , חנה איסלר , אוקטובר 2009
• בית החולים הפסיכיאטרי לנוער איתנים - ירושלים
• בית חולים חולי נפש לילדים - נס ציונה
• נלחמים על שפיותם - מערכת בריאות הנפש במדינת ישראל חולה - מבט שני , מרץ 2010 , "נלחמים על שפיותם" - מערכת בריאות הנפש בישראל חולה. החולים המאובחנים אצלה נתונים לעתים בידיים לא מקצועיות, עד שאבחון אחד שגוי יכול להרוס חיים שלמים של אדם בריא בנפשו.
• נוגדי דיכאון אינם יעילים יותר מפלצבו - הכתבה נוגדי דיכאון אינם יעילים יותר מפלצבו , 19/03/2008 ד"ר ג'ון בריפה – מיוחד לאפוק טיימס
• קופת חולים מאוחדת ד"ר ולדימיר צ'יסטיק - טיפול בתרופת "פלא" פבוקסיל - וקריסתה הנפשית והפיסית של מטופלת בת 60

נוגדי חרדה, בנזודיאזפינים - יקירי המחלקה האורתופדית - ממכרים, מדכאים, שוברים את העצמות ועוד ...

בנזודיאזיאפינים - השבר של הנשמה - שוק תרופות ההרגעה למיניהם ונוגדי החרדה כגון קלונקס מתברר כמופקר, רופאים לא יזהירו על תופעות הלוואי משום שהתופעה אינה בתחום האחריות שלהם. לדוגמא אם תופעת הלוואי של בנזודיאזיאפינים היא שבר בעצמות, לא יקום רופא שיחבר בין נטילת הבנזודיאזיאפינים לשבר העצם.

הכתבה תרופות ללא מרשם: זה יכול להרוג אותך , מנטה , יפה שיר רז , אפריל 2004

תחקיר "מנטה": בבתי המרקחת מתחבאות תרופות ללא מרשם, שבשימוש לא נכון יגרמו לנזקים חמורים: חפיסת אקמול עלולה לגרום נזק לכבד ואפילו מוות, שימוש בתרופות נגד שיעול עלול להוביל להתמכרות, וטיפול באופטלגין עשוי לגרור אלח דם. ממה להיזהר, ואיך

דוד אוחיון (45) לא העלה על דעתו שככה זה ייגמר. בסך הכול הוא סבל מפטריות מטרידות בציפורניים, לא משהו שהולכים בגללו לניתוח. רופא העור רשם לאוחיון את התרופה הנפוצה ניזורל, תרופה ששימוש לא נכון בה הביא אותו בסופו של דבר לאשפוז חירום בבית החולים.

תופעת לוואי אפשרית של הניזורל היא הפרעה בתפקוד הכבד. לדברי פרופ' דניאל שובל, מנהל היחידה למחלות כבד בבית החולים הדסה, כל התרופות האנטי-פטרייתיות הניטלות בבליעה עלולות לגרום להפרעה דומה. ארבעה חודשי טיפול (ללא פיקוח מתמיד על תפקודי הכבד שלו) עלו לאוחיון בצהבת קשה. חודשים רבים נדרשו לו כדי להתאושש ממנה, ולדברי רופאיו, רק בעתיד תיוודע מידת הפגיעה בכבד.

למעשה, בארון התרופות שלכם יש תרופות נפוצות בהרבה, שסביר להניח שאין לכם מושג עד כמה הן עשויות לפגוע. בוחן פתע: מי המובילה בהרעלות עקב נטילת תרופות בארץ ובעולם? לא תאמינו - משפחת הפרצטמול (אקמול, דקסמול, אלדולור ורוקמול). ידעתם למשל שנטילה לא מבוקרת של תרופות אלה עלולה לגרום מוות כבר ממספר מועט של כדורים? ידעתם שמשפחת תרופות זאת אחראית לחלק ניכר מהשתלות הכבד בעולם? דוגמה נוספת: התרופות נגד שיעול. רובן מכילות קודאין ואפדרין, סמים שהרשות למלחמה בסמים מציינת עלייה ניכרת בהתמכרות להם, מכיוון שסירופים נמכרים ללא פיקוח.

המומחים שרואיינו לכתבה אומרים בפה מלא: לא כל הרופאים יידעו אתכם כראוי ולא תמיד משרד הבריאות ינקוט את הפעולות הנדרשות. אבל מאסונות עקב נטילת תרופות אפשר להימנע. הנה כמה כלים שישאירו אתכם מחוץ לסטטיסטיקה.

כדורים שיכולים להרוג

הדוגמה הקיצונית לתרופות עם דימוי בלתי מזיק ותופעות לוואי שיכולות להרוג היא כאמור משככי כאבים המכילים פרצטמול. הפרצטמול, כמו רוב הרעלים, מפורק באתר הממוקם בכבד. האתר מסוגל לפרק כמויות קטנות שלו, אבל עומס יתר מביא להצטברות שעלולה לגרום לכבד נזק בלתי הפיך, ולהסתיים אפילו במוות עקב שחמת כבד. בעקבות זאת המליצה לאחרונה ועדת מומחים ל-FDA (המינהל האמריקאי לפיקוח על מזון ותרופות) להדביק תוויות אזהרה מפני הרעלה על כל האריזות של תרופות המכילות פרצטמול.

"לפרצטמול יש דימוי של תרופה שאפשר ליטול בלי לחשוב פעמיים", אומר ד"ר אודי בר, רופא כללי ומומחה לתוספי תזונה מ"בר מרכזים רפואיים", "אבל בבתי הספר לרפואה משננים באוזני הסטודנטים את הסיסמה הזאת: 'עשרה כדורי פרצטמול יכולים להרוג'".

טוב, אנחנו כבר מכירים את האירוניה שלכם: מי שלוקח עשרה כדורים בבת אחת, אתם חושבים, אולי מגיע לו עונש. חכו קצת עם הביקורת. ורדה מידר, יו"ר הסתדרות הרוקחים בישראל: "בעלון לצרכן כתוב שצריך לחכות ארבע שעות בין כדור לכדור, אבל אנשים לא קוראים שאסור לקחת יותר משמונה כדורים ביום. החריגה מההתוויה עלולה לפגוע קשות בכבד ואף להרוג".

לדברי מידר, העובדה שהתרופות נמכרות ללא מרשם יוצרת את הרושם שאין בהן סכנה, אבל האמת הפוכה. מעבר לאי-הקפדה על המינון, יש שילובים "תמימים" שעשויים לגרום לנזק רב. "צעירים חוזרים מבילוי עם 'האנגאובר' וראש מפוצץ, ולוקחים אקמול. אבל האלכוהול מתפרק באותו אתר בכבד שבו מפורק הפרצטמול, והכבד, שגם כך עסוק, עלול לקרוס. אגב, זה קורה לא פעם גם למצוננים שמשתמשים בתרופת הסבתא 'תה חם עם קצת ויסקי לחיזוק' בשילוב עם תרופות המכילות פרצטמול".

- יש עוד שילובים שכדאי להיזהר מהם?

מידר: "בכבד יש כ-240 אתרי פירוק לחומרים שונים. מספר האתרים ויכולתם לפרק משתנה מאדם לאדם. אנחנו לומדים על שילובים מסוכנים בעיקר בעקבות אסונות. שילובים בעייתיים שאני כבר מכירה הם של פרצטמול ותוספי תזונה המכילים היפריקום (פרע), של פרצטמול ומיץ אשכוליות ושל פרצטמול ותרופות ללחץ דם. בשלושת המקרים האתר המפרק בכבד הוא אותו אתר שמפרק פרצטמול".

"פרצטמול הוא הראשון ברשימת התרופות שגורמות להרעלות בארץ", מאשר ד"ר ידידיה בנטור, מנהל המרכז לרעלים. "בשנת 2002, מתוך 7,344 פניות למרכז בשל פגיעה מתרופות, היו 500 פניות כתוצאה מנטילת פרצטמול".

אחת הדרכים להתמודד עם בעיית ההרעלה (שיש לה גם מחיר כלכלי - השתלות כבד יקרות) היא בהקטנת מספר הכדורים בחפיסה. בבריטניה נמכרו כדורי פרצטמול באריזות של 20 טבליות. הקטנת הכמות ל-12 באריזה הפחיתה מיד את מספר השתלות הכבד ב-30%.

היות שהמחקרים מראים שבמדינות רבות בעולם המערבי התרופה אחראית ל-20% מהשתלות הכבד, פנינו אל משרד הבריאות כדי לברר אם הוא עושה ניסיון לצמצם את השימוש בה בישראל. תשובתו, "פרצטמול היא תרופה בטוחה, והרעילות נובעת בדרך כלל משימוש מכוון לגרום נזק (ניסיון התאבדות; י.ש-ר)" - מתעלמת מהירידה החדה בהרעלות הכבד במדינות שנקטו פעולות לצמצום השימוש בתרופה, ומנתוני המרכז לרעלים בארץ, שלפיהם מתוך 500 הרעלות הפרצטמול בשנת 2002 רק 157 היו בעקבות ניסיונות אובדניים. שאלה נוספת הייתה מדוע לא לחייב את היצרנים לפרסם אזהרה ברורה על האריזה. התשובה: "בעלון קיימת אזהרה". אלא שמסקר שנערך בארצות הברית מתברר כי 70% מהצרכנים אינם קוראים את העלון כלל.

תרופת מדף נוספת הנמכרת ללא צורך במרשם רופא היא האופטלגין, תרופה שברוב מדינות המערב השימוש בה נאסר לחלוטין (מדובר בארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, יפן, ועוד). "לאופטלגין יש תופעת לוואי מסוכנת מאוד - ירידה מהירה בכמות כדוריות הדם הלבנות", מסביר ד"ר בר. "הירידה עלולה לגרום לפגיעה במנגנון החיסוני של הגוף עד כדי סכנת אלח (זיהום חיידקי) בדם. הבעיה היא שאי אפשר לצפות מראש מי מהמשתמשים יפתח את התגובות האלה".

אולי גם אתם שואלים את עצמכם בפליאת מה, איך ייתכן שתרופה שנאסרת לשימוש ברוב מדינות המערב נמכרת כאן בלי מרשם. תשובת משרד הבריאות: "ההיתר ניתן על סמך ניסיון של שנים. תכשירים דומים משווקים בארצות שונות באירופה ללא מרשם רופא". במילים אחרות, "תסמכו עלינו". סומכים?

ד"ר בר: "אופטלגין היא כלי עזר חיוני לרבים. לא הייתי רוצה לאסור את השימוש בה באופן גורף. המלצה שלי: מי שכבר השתמש בה, יכול להמשיך בשימוש ללא חשש. מי שעדיין לא השתמש, צריך לנקוט משנה זהירות, להתייחס אליה כאל ברירת מחדל".

משככת אחרונה חביבה, גם מבחינת זמן הופעתה בשוק, היא ויוקס, השייכת לקבוצת תרופות לא סטרואידיות נגד דלקת (NSAID), שתופעת הלוואי שלהן היא פגיעה בקיבה. הצלחת הוויוקס היא בכך שפגיעתה בקיבה נחשבת "עדינה", ולכן היא ניתנת ברוחב יד למתלוננים על כאבי גב או שרירים הנובעים מדלקות (התרופה פועלת הן נגד הדלקת והן כמשככת כאבים).

אלא שבחודש אוקטובר האחרון התפרסם בארצות הברית מחקר המראה שהוויוקס עלולה להגביר את הסיכון להתקפי לב. תוצאות המחקר מצטרפות לממצאי מחקר קודם, שהראה כי הסיכון לאירוע בכלי הדם והלב גדול פי שלושה בקבוצה שקיבלה ויוקס, וכי מינונים גדולים מהמומלץ של ויוקס (עד 50 מיליליטר) מעלים את הסיכון לתופעות הלוואי. ד"ר לורנס גולדקיינד, ראש המדור לתרופות נוגדות דלקת ב- FDA, אמר לכלי התקשורת ש"איש עדיין לא יודע מה בדיוק היקף הבעיה, אבל הממצאים מראים שיש בהחלט סיבות לדאגה". המסקנה שלו: "שקלו היטב את מאזן הסיכונים".

שיעול ממכר מאוד

סירופים נגד שיעול ותכשירים להקלת הצטננות הם בין התרופות הנמכרות ביותר. חלק גדול מהם נמכר ללא מרשם או פיקוח כלשהו, למרות שהמרכיב העיקרי ברובם הוא קודאין, נגזרת סינתטית של המורפין - סם אופיאטי ממכר. התכשירים נגד שיעול והצטננות מכילים לרוב גם מרכיב ממכר נוסף, אפדרין, שגורם להרפיית השרירים המקיפים את דרכי הנשימה ומקל בכך את קשיי הנשימה. חומר זה, קרוב משפחה של האמפיטמינים, ידוע גם כממריץ בעל השפעה פסיכואקטיבית על המוח, וכגורם להזיות והתמכרות. בקיצור, שמח בסירופ.

"תופעת ההתמכרות לקודאין בארץ הולכת וגוברת", אומרת מידר. "מדובר בהתמכרות לכל דבר, על כל תופעות הלוואי שלה: טשטוש, פגיעה בשיפוט וכו'. אני נאלצת להתמודד עם לקוחות שהתמכרו לסירופים האלה כמעט מדי יום".

- לפי החוק את חייבת למכור לכולם.

"ללקוח שמבקש שוב תכשיר המכיל קודאין אני מסבירה שלא כדאי להשתמש ביותר מבקבוק אחד בלי התייעצות עם רופא. לאנשים שנראים לי מכורים אני פשוט מסרבת למכור. ביררתי אצל היועץ המשפטי לממשלה והוא אישר לי לסרב".

הסירוב של מידר למכור לא יעזור. מכור שלא יקבל את התרופה אצלה פשוט ילך למקום אחר. היום אפשר ללכת לחמישה בתי מרקחת שונים ולקנות כמויות גדולות מאוד של קודאין.

- אולי כדאי להחזיר את התרופות לרשימת הנמכרות במרשם?

מידר: "זה בעייתי, כי ייווצר עומס על קופות החולים והרופאים. אבל אפשר לחפש פתרונות יצירתיים, למשל חיוב הרוקח בדיווח על מכירתן, כנהוג בחלק ממדינות אירופה, וזאת באמצעות טופס שבו נרשמים פרטי הלקוח". אגב, גם כאן מציעה מידר לרשום אזהרות מפני התמכרות על גבי האריזה, ולא רק בעלון לצרכן (מה שמנוגד כמובן לאינטרס של היצרנים).

עלייה בשיעורי ההתמכרות היא בעיה רצינית. רצינו לבדוק עד כמה הרשויות מודעות לה ומה עמדתן. משרד הבריאות, מתברר, "אינו מודע לנתונים התומכים בטענה", אבל למרות זאת הוא "דן באפשרות לחייב תכשירים המכילים קודאין במרשם רופא, והודעה בנושא תתפרסם בתום הדיונים". עד שיסתיימו הדיונים, הנה מה שמגלה ד"ר רחל בר-המבורגר, המדענית הראשית ברשות למלחמה בסמים ולשעבר ראש אגף הרוקחות במשרד הבריאות עצמו: "את השימוש הנרחב וההתמכרות לתכשירים אלה ייבאו צעירים עולי מדינות חבר העמים, אבל התופעה כבר לא מוגבלת להם. מדובר בתופעה שגורפת בני נוער אחרים וזאת סכנה אמיתית, כי חומרים אלה משפיעים על תפקודי המוח. הדרך היחידה להילחם בתופעה היא לקבוע שתרופות אלה יינתנו אך ורק במרשם רופא".

לא רק צעירים מתמכרים לסמים שבתרופות. את המונח "מכור" לא תקשרו לסבא או סבתא, אבל זה בדיוק מה שיקרה אם הם יקבלו המלצה להשתמש בתרופות לא מתאימות. גמילה מבנזודיאזיאפינים היא כיום תופעה מוכרת במחלקות הפסיכיאטריות בארץ. תרופות ההרגעה על בסיס בנזודיאזיאפינים (ביניהן ווליום, אסיוול (אותו חומר פעיל במו ואליום (Diazepam),  קסנקס, נומבון, ואבן ולוריוון) מאיטות את קצב פעילות המוח, ובמינון גבוה גם גורמות לישנוניות ולטשטוש.

"הבעיה היא שמדובר בתרופות ממכרות, שעובדות על אותו אתר במוח שעליו פועל גם האלכוהול", מסביר ד"ר שאול שרייבר, מנהל היחידה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי תל אביב. "למרבה הצער, חלק מרופאי המשפחה בישראל אחראים להתמכרותם של אלפים לתרופות אלה, בעיקר של קשישים. העובדה שהן נחשבות לבטוחות מאפשרת רישום ביד קלה לכל חולה, בעיקר חולה מבוגר שמספר שרע לו או קשה לו לישון. יש אשליה שאפשר לעזור מיד ולהפסיק את התרופה בקלות כעבור זמן מה".

- והן אכן פותרות את קשיי השינה?

"התרופות האלה יעילות לשבועיים-שלושה, אבל כעבור חודש הגוף מתרגל אליהן. בשלב הזה הן כבר ממכרות, והגמילה מהן קשה מאוד. לכן גם אסור בשום אופן להפסיק את השימוש בהן בבת אחת. בדומה לגמילה מסמים, המטופל עלול לסבול מתסמיני גמילה קשים, כמו פרכוסים".

לעובדה שהבנזודיאזיאפינים מטשטשים וגורמים לישנוניות יש תופעת לוואי קשה נוספת - הם מעלים את הסיכון לשבר בצוואר הירך אצל קשישים עקב נפילות. הסיכון עולה בשיעור של 60%-50% כבר כאשר הם ניטלים במינונים נמוכים. במילותיו של ד"ר שרייבר: "בנזודיאזיאפינים הם יקירי המחלקה האורתופדית".

ד"ר צופיה איש-שלום, מנהלת היחידה למטבוליזם של העצם בבית החולים רמב"ם: "רבע מהקשישים שששברו את צוואר הירך ימותו בשנה שלאחר מכן בעקבות החמרה של מחלות קיימות או הופעה של חדשות. רבע מהם יהפכו לסיעודיים. למעשה, רק רבע ישתקמו עד כדי תפקוד מלא כמו לפני השבר".

לדברי ד"ר איש-שלום, נוהגים לכנות את השבר "השבר של הנשמה", משום שיש לו גם השפעה נפשית קשה על הדימוי העצמי של הקשיש בשל הצורך בריתוק למיטה, אובדן העצמאות והשיקום הקשה.

"בשורה התחתונה", אומר ד"ר שרייבר, "התרופות הן לא פתרון פלא. כטיפול קצר טווח (עד עשרה ימים) בבעיה חריפה מאוד או במשבר קצר וחולף זאת תרופה נפלאה. אבל זאת טעות חמורה לתת דרך קבע תרופה שעושה תרדמת כימית".

50 עד 1,500 מיליגרם - ליום!

"לבית החולים שלוותה הגיעה יום אחד אשה בת 60 שאושפזה לראשונה בחייה בבית חולים פסיכיאטרי", מספר ד"ר בר. "היא סבלה מדיכאון עמוק, שהופיע לאחר שנטלה דרלין במשך שבועיים. לאחר שהטיפול בתרופה הופסק היא התאוששה וחזרה לביתה".

מי שסובל מבעיות לב ויתר לחץ דם צריך להשתמש בתרופות ברוב המקרים, ורוב התרופות יינתנו לו רק במרשם. אבל אפילו כאן יש תרופות מסוכנות יותר, שהחולה מגלה לא פעם בדיעבד את השלכותיהן, ושיש להן חלופות.

למשל הקשר בין הלב, הנפש והסקס שלכם לבין התרופות נורמיטן, דרלין ונורמלול. התרופות משתייכות לקבוצת התרופות "חוסמות בטא", המדכאות את השפעת האדרנלין על הלב (בעקבות זאת פעילותו מואטת, לחץ הדם יורד, ורמת הפרעות הקצב פוחתת). ראוי לציין שיש להן שתי תופעות לוואי חמורות: הן עלולות לגרום לדיכאון אצל שני המינים, ולאין אונות אצל הגברים. אחת השאלות הראשונות שישאל היום פסיכיאטר היא "האם את/ה נוטל/ת תרופה מקבוצה זאת?"

לטענת ד"ר בר, אף שמדובר בכדורים שרופאי משפחה רושמים באופן יומיומי, רק לעתים רחוקות הם יזהירו את המטופלים מפני דיכאון או אין אונות, "אולי", לדבריו, "כי אלה נחשבים 'לא בתחום שלהם'".

- מהי שכיחות האימפוטנציה/הדיכאון בעקבות נטילת התרופות?

ד"ר בר: "אין סטטיסטיקות מדויקות על שכיחות הדיכאון, אבל התופעה מתועדת היטב. בעניין האימפוטנציה, התופעה שכיחה מספיק כדי לגרום למומחים ללחץ דם להקפיד שלא לתת תרופות מהמשפחה לגברים צעירים. הבעיה הגדולה היא שרוב החולים לא מגיעים למומחה ללחץ דם. למרבה האירוניה זה סבל לחינם, כי יש די תרופות חלופיות שלא גורמות לדיכאון ולאימפוטנציה, למשל תרופות משַתנות למיניהן או תרופות מקבוצת חוסמי תעלות סידן (צמצום השפעת הסידן גורמת להרחבת כלי הדם ולירידה בלחץ הדם; י.ש-ר). וגם אם הרופא חושב שאין מנוס, למה לשלוח אדם תמים הביתה כשמחר הוא עלול להיות בדיכאון, בלי לדעת מה הסיבה?"

גם באספירין מטופלים חולי לב ביד רחבה. התרופה מוכרת לאדם כבר יותר מ-2,000 שנה, וכשהיוונים חלטו תה מעלי עץ הערבה לשם הקלת כאבים וחום, הם בעצם השתמשו באספירין.

בשנות ה-70 של המאה הקודמת התברר שיש לאספירין תופעת לוואי משמעותית - הוא מונע קרישת דם. הגילוי הפך את האספירין לאחד המקרים הבולטים שבהם תופעת לוואי הופכת ליתרון. הרופאים החליטו להשתמש בהשפעות נוגדות הקרישה של התרופה ולרשום אותה לחולי לב ולמבוגרים, במטרה למנוע התקפי לב ושבץ.

מחקרים מראים שהאספירין מפחית את הסיכוי להתקפי לב ולאירועים מוחיים ב-30%, ובשלב מסוים אפילו הועלתה הצעה שכל גבר מגיל 50 ומעלה וכל אשה לאחר גיל המעבר ייטלו אספירין, ויש כיום מי שנוטלים אותה רק לשם מניעה. אלא שמידע מצטבר מצביע על כך שהתרופה הפופולרית, הנמכרת בארץ ללא מרשם, עלולה להסב נזק חמור.

ד"ר בר: "אספירין פוגע בייצור הרירית המצפה את דופן הקיבה, רירית שמונעת מהחומצה בחלל הקיבה לאכל את שריר הקיבה. כשהרירית הופכת לדקה, הדבר עלול להוביל לדימומים ואפילו למצב של ניקוב הקיבה, שמצריך ניתוח מיידי".

מחקר שפורסם לפני כשלוש שנים בכתב העת הבריטי "בריטיש מדיקל ז'ורנל" בחן 66 אלף מטופלים שנטלו אספירין בטווח שבין 1,500-50 מיליגרם - ליום! החוקרים גילו שכל מינון של אספירין מסכן את הקיבה. "נטילת האספירין הפכה לעניין אופנתי", טוענת מידר, "וההסברה בנושא לקויה. העובדה שמדובר בתרופה ללא מרשם הניטלת לאורך זמן מגבירה את סיכויי הסיבוכים". בתגובה לשאלות בנושא ציין משרד הבריאות כי "בכל העולם מקובל למכור אספירין ללא מרשם. תופעות הלוואי מפורטות בעלון לצרכן".

- מדוע ממשיכים למכור אספירין ללא מרשם, וגם כתרופת מנע?

ד"ר עזרי רוזנבאום, מנהל מחלקת צנתורים בבית החולים מאיר: "הכנסת אספירין למרשם היא גזירה שהציבור לא יוכל לעמוד בה. התרופה חשובה כאשר מטפלים בחולי לב, אבל לדעתי אין הצדקה לשימוש מונע בה בכל מקרה. לא הייתי נותן אספירין לאנשים בריאים בני 40 ואפילו בני 50 שאין להם גורמי סיכון, משום שיש להם הרבה שנים לקחת את התרופה. לעומת זאת, אצל גבר בן 55 שמעשן, סובל מכולסטרול גבוה ושני הוריו סבלו ממחלת לב, התועלת גוברת על הנזק".

ממה להזהר

חריגה מהמינון בצריכת משככי כאבים על בסיס פרצטמול (אקמול, דקסמול, אלדולור, רוקמול ועוד) מסכנת.
אל תערבבו פרצטמול עם אלכוהול, מיץ אשכוליות, תוספי תזונה המכילים היפריקום ותרופות ללחץ דם. הכבד "מת" על שילובים כאלה.
כדאי לחשוב פעמיים לפני שימוש באופטלגין. אלח דם הוא עניין מסוכן.
כמה מחקרים מצביעים על קשר בין משכך הכאבים והדלקות ויוקס לאירועי כלי דם ולב. לשיקולכם.
הרופא המליץ להוריכם על תרופות הרגעה (קסנקס, נומבון, וליום, ואבן ולוריוון)? שאלו אם גם סיפר להם שהן ממכרות.
עדיף לא לצרוך יותר מבקבוק אחד של סירופ שיעול בלי להתייעץ עם רופא.
נורמיטן, דרלין ונורמלול, המטפלות בהסדרת קצב הלב (תרופות "חוסמות בטא"), עלולות לגרום לדיכאון ואין אונות. יש להן חלופות.
אספירין אינה תרופה שנוטלים סתם. סכנתה לקיבה גדולה, וכדאי להתייעץ עם כמה רופאים לפני שנוטלים אותה.
כל התרופות נגד פטריות הניטלות בבליעה עלולות לסכן. השימוש בהן מחייב בדיקות תפקודי כבד.
בכל מקרה ובכל תרופה שהיא בקשו מהרופא פירוט רחב של כל תופעות הלוואי האפשריות, ושאלו אם יש לה חלופות.
ספרו לרופא על תרופות אחרות שאתם נוטלים. אולי אסור לחבר ביניהן?
שאלו את הרופא אם יש בדיקות שעליכם לערוך לפני השימוש בתרופה ובזמן השימוש. זה עשוי לחסוך בעיות חמורות, אולי אפילו להציל ממוות.
בכל מקרה, אף פעם אל תצרכו תרופה שקניתם לבדכם וללא מרשם במשך יותר מארבעה ימים.

נוגדי חרדה - בנזודיאזפינים - גיהנום ההתמכרות והגמילה

קישורים:

• תרופות נוגדות הפרעות, סימפטומים של חרדה - דרכי פעולה, תופעות לוואי
• תרופות אנטי פסיכוטיות - שמושים, דרכי פעולה, תופעות לוואי ואזהרות ה- FDA
• דיכאון - מספר עובדות על נוגדי הפרעות, סימפטומים של דיכאון, תאוריה, יעילות, תופעות לוואי ועוד
• תרופות להפרעת קשב ריכוז - ADHD, דרכי פעולה ותופעות לוואי

• האמת על תרופות נוגדות דיכאון - תאוריה שלא מתאימה לעובדות ד"ר טימותי סקוט - חלק 1
• תרופות נוגדות דיכאון - תרמית של חברות התרופות והפסיכיאטריה ד"ר טימותי סקוט חלק 2
• מספר עובדות על נוגדי דיכאון, תאוריה, יעילות, תופעות לוואי ועוד.
• טירוף הרפואה - נוגדי דיכאון - תיאוריה ללא בסיס עובדתי - ד"ר ברגן
• הונאות הענק של חברות התרופות
• הונאות חברות התרופות והפסיכיאטריה - שיין אליסון - כימאי מומחה
• טירוף הרפואה - נוגדי דיכאון - תיאוריה ללא בסיס עובדתי - ד"ר ברגן
• קופת חולים מאוחדת ד"ר ולדימיר צ'יסטיק - טיפול בתרופת "פלא" פבוקסיל - וקריסתה הנפשית והפיסית של מטופלת בת 60